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Anatomie et Anatomie radiologique de la Prostate et de l’Urètre Masculin

Jean-François LAPRAY


La prostate et l’urètre sont indissociables car la pathologie de l’urètre masculin est dominée par la prostate : l’hypertrophie bénigne de la prostate (l’HBP est la tumeur bénigne la plus fréquente de l’homme). Le cancer prostatique et l’infertilité masculine ont récemment bénéficié de progrès diagnostiques et thérapeutiques.

L’imagerie de la prostate qui était condamnée à son retentissement canalaire par l’étude radiologique conventionnelle qui subsiste pour l’urètre, a été révolutionnée ces dernières années par l’échographie endorectale dont l’IRM est le prolongement.

I - RAPPEL EMBRYOLOGIQUE

La prostate est issue du segment pelvien vertical de la partie du sinus urogénital situé au dessous de l’abouchement des canaux de Wolff à sa face postérieure. A partir du troisième mois, après une imprégnation hormonale androgène, des bourgeons épithéliaux se détachent de la face postérieure du sinus urogénital de part et d’autre du veru montanum et la prostate est individualisable à partir de 4 mois.

A - Anatomie classique

1 - Description

Glande médiane située sous la vessie, au dessus du plancher périnéal, en avant du rectum et en arrière de la symphyse pubienne, la prostate est classiquement décrite avec la forme d’une châtaigne, d’environ 20 grammes chez l’homme jeune et va augmenter de volume avec l’âge.

2 - Contours et rapports

Quatre faces, une base supérieure et un sommet inférieur (apex) sont décrits :

La face antérieure est légèrement convexe, et répond à la partie antérieure du plexus de Santorini puis au pubis.

La face postérieure est convexe avec une gouttière verticale médiane qui permet de distinguer deux lobes latéraux à la palpation par la paroi antérieure du rectum qui est le rapport essentiel, et dont elle est séparée par l’aponévrose prostatopéritonéale (denonvilliers) (intérêt chirurgical dans les prostatectomies radicales).

Les deux faces latérales sont convexes et recouvertes par une lame cellulo-fibreuse et musculaire lisse contenant les veines de la partie latérale du plexus prostatique.

La base comporte une partie antérieure où s’enfonce le col vésical et la partie initiale de l’urètre avec le sphincter lisse, et une partie postérieure avec une encoche profonde transversale ou s’enfoncent les confluents des vésicules séminales et des canaux déférents pour donner les canaux éjaculateurs qui sont intraprostatiques.

Le sommet (ou apex) est situé au dessus du plan moyen du périnée. L’urètre se dégage de la prostate à ce niveau.

La loge de la prostate est composée de parois cellulo-fibreuses épaisses sur les côté en arrière et en haut, avec des vaisseaux et en particulier les nombreuses veines des plexus périprostatiques (IRM, chirurgie).

3 - Contenu

Sera étudié avec l’anatomie radiologique

4 - Vaisseaux et nerfs

Les artères viennent des artères prostatiques, vésicales inférieures et hémorroïdales moyennes.

Les veines en avant et sur les côtés se drainent vers le plexus de Santorini puis vers les veines vésicales, puis hypogastriques. En arrière, vers le plexus séminal. Les lymphatiques sont drainées par les ganglions hypogastriques, iliaques externes, sacrés et du promontoire.

B - Anatomie radiologique

Le modèle de Gil Vernet qui séparait la prostate caudale, en “entonnoir” et dans laquelle venait s’inscruster la prostate crâniale, triangle à base supérieure et composée d’éléments glandulaires a été remplacé par le modèle de Mac Neal qui divise la prostate en cinq zones :

- une zone antérieure constituée par le stroma fibromusculaire antérieur, sans intérêt pathologique en dehors du fait que cette zone constituera une barrière pour l’extension des cancers.

- la prostate centrale, visible chez le jeune et qui va petit à petit s’atrophier, située au niveau de la base, au contact du col vésical et à l’intérieur de laquelle cheminent les canaux éjaculateurs qui sont situés dans le grand axe prostatique. Il existe en effet une angulation à concavité antérieure de l’urètre intraprostatique dont le sommet est situé au niveau du veru montanum. L’urètre sus montanal est oblique vers le bas et l’arrière et l’urètre sous montanal est situé dans le grand axe prostatique, en continuité avec le trajet des canaux éjaculateurs. L’urètre sus montanal est entouré des glandes péri-urétrales qui constituent la zone de transition (ZT). C’est cette zone qui va en s’hypertrophiant constitue l’adénome des lobes latéraux.

- la zone périphérique (ZP), postérieure et latérale, palpée par le toucher rectal, est d’importance capitale puisque c’est au sein de cette zone que se développe la très grande majorité des cancers prostatiques et que c’est aussi au sein de cette zone que l’imagerie pourra les diagnostiquer.

La distribution glandulaire est constituée de deux réseaux différents l’un de la ZT l’autre de la ZP expliquant certains aspects échographiques dans les infections inflammatoires, ce qui fait que le modèle de Gil VERNET garde une certaine réalité.

En effet, l’échographie endorectale, différencie bien chez l’homme, passée la trentaine, la zone périphérique, légèrement plus hypoéchogène, où l’on cherchera un foyer hypoéchogène, pouvant traduire un adénocarcinome, de la zone de transition, plus échogène, et hétérogène, correspondant à l’HBP. L’IRM montrerait bien dans l’adénome la juxtaposition d’éléments nodulaires soit fibreux soit glandulaires et l’adénocarcinome dans la zone périphérique comme une zone d’hyposignal en T2.

Les vésicules séminales, deux structures rubanées, de dimensions variables, d’environ 3 à 4 cm de longueur sur environ 1 cm d’épaisseur rejoignent au niveau de la base prostatique les canaux déférents pour donner les canaux éjaculateurs. L’exploration de ce carrefour est important dans les infertilités et aussi dans le bilan d’extension des cancers de la base prostatique. Repérables par voie percutanée en arrière de la vessie, l’analyse de leur structure glandulaire avec de petites logettes se fait par l’échographie endorectale et l’IRM, en particulier endorectale montre bien leur structure interne, en hyposignal homogène en T1, en hypersignal du fait du contenu liquidien des logettes glandulaires en T2.

III - L’URÈTRE

L’urètre masculin débute au col vésical et se termine au méat. Il véhicule l’urine à partir de la vessie et le sperme à partir des canaux éjaculateurs.

A - Anatomie

1 - On décrit trois segments :

- l’urètre prostatique : du col à l’apex prostatique, intrapelvien, oblique vers le bas et l’avant.

- l’urètre membraneux : qui traverse le plan musculo-aponévrotique du périnée, oblique vers le bas et l’avant.

- l’urètre spongieux entouré par la corps spongieux, oblique en haut et en avant jusqu’à l’angle pénien (portion fixe) puis en avant et en bas à l’état de flaccidité (portion mobile de la verge). Mais l’on décrit aussi, en particulier sur le plan radiologique, car ces deux segments sont analysés chacun par un des temps de l’UCRM :

- l’urètre postérieur qui va du col vésical à l’aponévrose moyenne du périnée, et qui est étudié par les clichés mictionnels

- l’urètre antérieur qui va de l’aponévrose moyenne du périnée au méat qui est surtout étudié par les clichés rétrogrades de l’UCRM et qui correspond donc à l’urètre membraneux et à l’urètre spongieux.

Il existe d’importantes variations physiologiques de calibre. Entre des zones plus rétrécies, trois segments sont plus larges : l’urètre prostatique, le cul de sac bulbaire et la fossette naviculaire rétroméatique.

La paroi urétrale est très élastique et l’urètre antérieur est tapissé d’un épithélium cylindrique pluristratifié sans sous-muqueuse, au contact du corps spongieux, expliquant les cicatrices scléreuses péri-urétrales.

Au niveau de l’urètre postérieur, l’épithélium est transitionnel, entouré d’une couche collagène et élastique.

2 - Les orifices et les glandes

Le veru montanum, médian allongé de 12 à 14 mm est situé à la partie médiane et postérieure de l’urètre prostatique. Il s’agit d’un repère endoscopique (REU) ou s’ouvre l’orifice de l’utricule prostatique et latéralement les canaux éjaculateurs.

- les freins du veru prolongent latéralement vers le haut le veru délimitant les fossettes prostatiques où s’abouchent les nombreux orifices des glandes prostatiques de chaque côté.

Les glandes de Cowper s’abouchent à la paroi inférieure du cul de sac bulbaire.

Les glandes de Littré intra-épithéliales sont situées sur la ligne médiane à la face dorsale de l’urètre antérieur mobile.

3 - Rapports

La prostate est le rapport essentiel.

Les sphincters correspondent au sphincter interne composé de fibres musculaires lisses issues du détrusor et qui entoure l’origine de l’urètre prostatique. Le sphincter externe est un anneau musculaire strié qui entoure le segment membraneux de l’urètre. L’aponévrose du périnée, les muscles (muscles transverses profonds en arrière, releveurs de l’anus latéralement et en haut, muscles bulbo-caverneux) et les vaisseaux (veine du plexus de Santorini, veine dorsale de la verge et corps spongieux) consituent les autres rapports.

B - Exploration

L’urètre est bien sûr étudié en dehors de l’endoscopie par les opacifications canalaires objectivant les sténoses qui au niveau de l’urètre postérieur sont liées à une pathologie prostatique et au niveau de l’urètre antérieur à des cicatrices infectieuses. Le premier temps rétrograde de l’UCRM permet de distendre l’urètre antérieur. L’échographie (haute fréquence) peut donner quelques renseignements. Voir chapitre sur Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle.

BIBLIOGRAPHIE

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ROUVIERE H.

Anatomie humaine - Tome I

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