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Comprendre et évaluer les troubles de la statique pelvienne par l’imagerie

Jean-François LAPRAY


Depuis l’apparition de la cystographie à chainette (Hodgkinson, 1953) et de la défécographie (Wallden, 1952), l’imagerie a accompli des progrès considérables dans l’exploration statique et morphologique du plancher pelvien.

L’imagerie offre actuellement une approche globale des 4 compartiments : urologique, gynécologique, proctologique et péritonéal, en reflétant les conceptions modernes de l’unicité de la périnéologie, grâce d’une part à la colpocystodéfécographie radiologique et d’autre part à l’IRM pelvienne dynamique. L’échographie compense un apport plus segmentaire et plus personnalisé par son caractère facilement répétable.

La colpocystodéfécographie est réalisée après opacification de la vessie, du vagin, du rectum et de l’intestin grêle. Elle permet d’obtenir des clichés mictionnels, et des clichés de défécation en position physiologique assise. D’une part l’alternance de la réplétion et de l’évacuation des organes creux pelviens, éventuellement complétée par des clichés avec refoulement, fait bien comprendre la compétition entre les différents prolapsus, et en particulier la visualisation des prolapsus masqués (comme les élytrocèles) qui explique les échecs et les limites de l’examen clinique. D’autre part, la poussée abdominale maximum garantie par l’effort nécessité par la défécation, permet l’évaluation du stade le plus élevé des prolapsus décelés cliniquement, mais aussi l’apparition de prolapsus qui ne se démasquent qu’à ce stade de poussée maximum.

L’IRM pelvienne dynamique, permise par les séquences rapides de type SS-FSE, ne nécessite dans la méthode que nous appliquons depuis 6 ans qu’une opacification du rectum pour permettre des séquences de défécographie avec exonération. Le contraste spontané de la vessie, du vagin et du contenu péritonéal permet leur étude dynamique pendant la vidange rectale. L’IRM, actuellement réalisée en décubitus minore le stade des différents prolapsus, tant que les IRM ouvertes permettant des séquences assises restent peu disponibles,. Mais elle ne remet pas en cause le diagnostic et la stadification des prolapsus significatifs si l’on excepte les anomalies mineures et une partie de la pathologie rectale spécifique (prolapsus rectal interne souvent mal visible), à la condition que la technique de l’examen soit rigoureuse. Elle a l’avantage sur la colpocystodéfécographie de voir la statique des tissus mous ( contenu d’une élytrocèle, utérus).

L’IRM permet en outre l’étude morphologique pelvienne (utérus et ovaires, vessie et urètre, tube digestif, péritoine, ganglions, etc...) réalisée dans le même examen. Elle offre aussi la visualisation des moyens de soutien (muscles, tendons et parfois fascias) à la fois sur le plan morphologique (amincissement, asymétries, ...) mais aussi sur le plan dynamique. Bien que sans application directe immédiate, la meilleure connaissance des moyens de soutien qu’offre l’imagerie moderne pourra participer à l’évolution des traitements chirurgicaux, et peut être un jour à la prévention des troubles.
gynovation, nice, 04