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Cystographie Isotopique


Danielle Gonnot in "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson de J.F. Lapray Chap. 3


La cystographie isotopique, est une technique d’imagerie fonctionnelle, utilisant le principe d’imagerie de la scintigraphie, introduite en 1959 par Winter pour le diagnostic du reflux vésico-urétéral.

Deux procédures peuvent être utilisées comme en radiologie, l’une la cystographie directe superposable à la cystographie rétrograde avec sondage vésical, l’autre la cystographie indirecte avec injection intraveineuse.
LA CYSTOSCINTIGRAPHIE DIRECTE
Technique

Après sondage vésical aseptique, est effectuée directement dans la vessie une injection de Technétium (99mTc) libre sous forme de pertechnétate de sodium, à la dose de 2 mCi (74 MBq) chez l’adulte. Cette injection du traceur préalablement au démarrage de l’enregistrement des données permet le positionnement du patient dans le champ de la caméra. La réplétion vésicale est complétée par perfusion de sérum tiède dans le cathéter urétral.

L’acquisition des images s’effectue au moyen d’une gamma-caméra possédant un grand champ d’acquisition. Le détecteur, muni d’un collimateur haute résolution, est placé en situation postérieure par rapport au patient qui est en décubitus dorsal sur le lit d’examen, voire en position demi-assise. Les données sont enregistrées en mode dynamique continu sous la forme d’images brèves successives à raison de 10 secondes par image. L’acquisition démarre dès le début du remplissage vésical (fig. 3-37).

Lorsque la vessie est remplie au maximum, ou que la sensation de plénitude vésicale devient manifeste pour le patient, la perfusion est interrompue et l’enregistrement est poursuivi pendant la phase mictionnelle, parfois de façon continue, selon le même rythme ou avec des images plus brèves encore (de 1 à 5 secondes) pour dépister un reflux intermittent permictionnel. Au cours de cette phase mictionnelle, le patient est en décubitus ou en position assise, le détecteur étant toujours en situation postérieure. L’exploration est complétée par un cliché post-mictionnel qui permet d’évaluer un éventuel résidu vésical.
Interprétation (fig. 3-37)
Analyse visuelle des images

L’interprétation en routine est essentiellement visuelle. Le visionnage de toutes les images est primordiale et le défilement en mode cinéma est particulièrement aisé et recommandé. Il est important de bien régler l’échelle des contrastes afin de pouvoir distinguer de petits reflux ; en effet, le volume du reflux représente une activité très inférieure à celle de la vessie et peut donc passer inaperçu.

Si la méthode isotopique n’est pas une méthode d’imagerie anatomique, elle peut néanmoins permettre une certaine évaluation de la sévérité du reflux
Analyse quantitative

Grâce à l’enregistrement en continu d’images séquentielles, le traitement informatique des données permet, à partir de régions d’intérêt dessinées sur la vessie, les reins et les uretères, de générer des courbes d’évolution de l’activité au cours du temps au sein de ces régions. Cette procédure permet d’estimer le volume du reflux de manière relative, en terme de pourcentage du volume vésical total, ou même de manière absolue en mL. En effet, considérant que la répartition de l’activité urinaire est homogène au sein de la vessie et que la quantité d’urine produite par les reins est négligeable pendant l’examen, on peut déduire une relation entre le comptage en nombre de coups de l’activité et le volume par la relation suivante : V= R C (V = volume ; C = nombre de coups). R est une constante de proportionnalité entre l’activité et le volume et peut se calculer aisément pour chaque examen ; c’est en fait le rapport entre la variation de volume (DV) sur la variation d’activité (DC) mesurées pendant la miction.

FIG. 3-37. - Cystographie isotopique. Résultats normaux.

Visualisation de l’image vésicale au cours du temps. Pas d’activité en regard de l’aire rénale.
Dosimétrie

L’irradiation générée par la cystographie directe est très faible. L’équivalent de dose effective délivré au corps entier est estimé, en tenant compte de l’activité administrée, à 0,06 mSv. L’estimation de la dose absorbée au niveau de la paroi vésicale est de 0,2 mGy. Des travaux comparatifs ont montré qu’en fait, la dose délivrée aux ovaires était environ 100 fois inférieure à celle obtenue avec la cystographie radiologique conventionnelle.
LA CYSTOSCINTIGRAPHIE INDIRECTE
Technique

Initialement proposée par Dodge en 1963, la méthode utilisée est celle de la scintigraphie rénale, réalisée après injection intraveineuse d’un traceur à tropisme rénal, soit le DTPA (acide diéthylène triamine pentaacétique) filtré par le glomérule, soit le MAG-3 (mercapto-acétyl triglycine) analogue de l’acide para-amino-hippurique et fortement extrait par les cellules tubulaires à partir des capillaires péri-tubulaires. Le MAG-3 est souvent préféré au DTPA car la dose nécessaire à injecter est moindre, et son élimination rénale est plus rapide. Ces molécules sont toutes deux marquées au Technétium (99mTc) pour permettre leur détection par la gamma-caméra.

Le remplissage de la vessie par le traceur est évidemment antérograde. L’enregistrement est réalisé en mode dynamique continu, dans la suite immédiate de la phase d’étude du transit rénal du traceur : phase de scintigraphie rénale ; cette première phase se déroule pendant les 20 premières minutes après l’injection intraveineuse du traceur. Ensuite, l’examen est poursuivi par la phase de cystographie proprement dite, avec l’acquisition d’images de la même manière que pour la cystographie directe (remplissage vésical, miction et cliché post-mictionnel).

La dosimétrie est celle calculée pour la scintigraphie rénale. L’équivalent de dose effective pour le corps entier est de l’ordre de 1 à 2 mSv, pour les deux traceurs couramment utilisés.
Interprétation et résultats

L’analyse des images s’effectue de la même manière que pour la cystographie directe. La cystographie indirecte permet de déterminer, grâce à l’étude du néphrogramme isotopique, la répartition fonctionnelle rénale droite-gauche et donc le retentissement fonctionnel éventuel du reflux sur le rein concerné, mais évidemment sans pouvoir juger d’un éventuel reflux sauf en cas de rein non fonctionnel. En effet, la plupart des études évaluent le taux de faux négatifs de la cystographie indirecte à environ 30%. Elle peut être pratiquée même lors d’infections urinaires à la phase aiguë.

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