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Diverticules de l’urètre

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 5 par J-F Lapray, P. Dubernard


C) LES DIVERTICULES DE L'URÈTRE

Les diverticules de l'urètre (DU), encore appelés poches sous-urétrales ou kystes sous-urétraux sont des culs de sac bordés de muqueuse sans couche musculaire coordonnée fonctionnelle et de ce fait sont des zones de stase urinaire et d'infection. Il s'agit d'une affection dont la fréquence est probablement sous-estimée (0,6 à 6 % des femmes) à laquelle il faut penser en cas d'infections urinaires récidivantes chez la femme, et où l'imagerie a un rôle majeur.

ORIGINE - CLINIQUE

L'origine est probablement congénitale chez l'enfant (reliquats embryonnaires) mais est sûrement acquise chez la femme adulte où le rôle des traumatismes et des sténoses distales de l'urètre est discuté, mais où le rôle de l'infection urinaire ne l'est pas. Il est admis que l'obstruction du conduit des glandes péri-urétrales entraine une infection avec formation d'un abcès qui va communiquer avec la lumière urétrale aboutissant à la formation des diverticules. Le siège des glandes péri-urétrales expliquerait leur localisation préférentielle au tiers moyen de l'urètre.

Sur le plan clinique, la triade perte en goutte à goutte, dyspareunie et dysurie n'est souvent pas complète. Perte d'urines post-mictionnelles, parfois masque d'une incontinence, pollakiurie et surtout infections urinaires peuvent être des symptomes révélateurs. Cliniquement et classiquement, la pression de la tumeur sur la face antérieure du vagin fait sourdre le pus par l'urètre dont le trajet est douloureux à la palpation.

L'imagerie des DU a récemment évolué avec l'échographie endovaginale et l'IRM.

IMAGERIE

Cystographie

La cystographie mictionnelle effectuée de profil, en oblique mais aussi de face pour latéraliser le diverticule objective une poche de constraste appendue à la face postérieure de l'urètre. Tous les intermédiaires existent entre la poche de contours réguliers qui paraît opacifiée dans sa totalité à la poche irrégulière avec des incisures périphériques en rapport avec des cloisons et dont seule la partie déclive, avec parfois un niveau liquide, est densifiée (fig. 5-30, 5-31, fig. 5-32). Parfois seul le cliché post-mictionnel en objectivant une opacité suspendue au niveau ou en dessous de la symphyse pubienne est évocateur (fig. 5-33). Parfois même, du fait d'un contenu épais, obstruant le pertuis, le diverticule n'est pas opacifié, seulement soupçonné par un refoulement urétral lié à son empreinte. De ce fait, les lacunes de la cystographie mictionnelle qui possède au mieux une fiabilité de 65 %, avaient conduit à la pratique de l'urétrographie à ballonnet.

FIG. 5-30. - Diverticule appendu à la face postérieure de l'urètre complètement opacifié sur la cystographie mictionnelle avec un collet large.

FIG. 5-31. - Volumineux diverticule circonférentiel cloisonné de profil (a) et de face (b).

FIG. 5-32. - Seule la partie déclive du diverticule (è) est faiblement opacifiée sur le cliché mictionnel de profil (a) ce qu'explique l'échographie endovaginale en coupes sagittale (b) et axiale (c) en montrant un contenu très échogène (purulent) et une paroi épaisse.

FIG.33. - Cliché post-mictionnel.

Opacité résiduelle d'un diverticule simple (a) et d'un diverticule cloisonné (b). Le cliché post-mictionnel ne doit jamais occulter la région sous symphysaire en uroradiologie.

L'urétrographie à double ballonnet initiée par Davis et Cian en 1956, favorise l'opacification du diverticule par l'hyperpression urétrale engendrée par les ballonnets obstruant le col vésical et le méat urétral. La fiabilité est accrue (90 %) au prix d'inconvénients significatifs : réalisation difficile en particulier dans les urètres courts, examen souvent douloureux, interprétation délicate avec à la fois des faux positifs liés à des extravasations sous-muqueuses liées à l'hyperpression, et à des faux négatifs du fait de la taille nécessairement volumineuse du cathéter à trois voies masquant les petits diverticules. Cet examen tombe en désuétude depuis la diffusion de l'échographie endovaginale.

Échographie

Il s'agit de l'examen actuellement adapté au diagnostic positif. La voie vaginale (ou périnéale en fonction des circonstances) a remplacé la voie abdominale, initialement décrite dans cette indication par Lee, à laquelle échappe la moitié des lésions du fait du masque de la symphyse pubienne. L'examen est réalisé avec une sonde de 7 Mhz dans le plan axial et sagittal, après miction, en veillant à ne pas comprimer l'urètre. La voie endorectale peut être utilisée.

L'examen montre la totalité du ou des diverticules et en particulier leur extension antérieure et supérieure souvent invisible sur la cystographie, le contenu liquidien ou le sludge, l'existence de cloisons. L'éventuel épaississement des parois témoigne d'une inflammation active (fig. 5-34). L'énorme avantage de l'échographie sur les opacifications radiologiques est la visualisation du diverticule même si le contenu est très dense ou le pertuis obstrué (fig. 5-35, 5-36, 5-37). Enfin, l'échographie peut mettre en évidence les lithiases intra-diverticulaires, rares (1,5 à 10 %) (fig. 5-38) ou les exceptionnelles tumeurs intra-diverticulaires (5 % des tumeurs de l'urètre) et qui correspondent le plus souvent à des adénocarcinomes contrairement aux tumeurs de l'urètre les plus habituelles.

L'échographie montre bien les rapports et la distance du diverticule par rapport au col et à l'urètre mais montre mal le pertuis (bien visible en échographie endo-urétrale).

L'échographie a été proposée en pré-opératoire par Baert pour guider une ponction-opacification des diverticules et par Chancellor en per-opératoire par voie endo-urétrale pour aider à la dissection complète.

FIG. 5-34. - La cystographie mictionnelle (a) ne montre que la partie postérieure hétérogène du diverticule, en rapport avec des débris purulents, alors que l'échographie endovaginale révèle le prolongement préurétral au contact du col vésical sur une coupe sagittale (b).

FIG. 5-35. - Le diverticule non opacifié n'est traduit sur la cystographie de profil (a) que par un laminage de l'urètre proximal alors que l'échographie endovaginale montre un volumineux diverticule à paroi épaissie en coupes sagittale (b) et axiale (c) qui refoule l'urètre vers la droite (è).

FIG. 5-36. - Échographie.

Le diverticule non opacifié sur la cystographie mictionnelle (a) est visible avec ses cloisons en coupes sagittale (b) et axiale (c) en échographie endovaginale.

FIG. 5-37. - Diverticule et grossesse.

(a) Sur un cliché de cystographie: volumineux diverticule urétral de 7 cm découvert au huitième mois de grossesse (è crâne foetal). Échographie endovaginale en coupe sagittale (b). Une césarienne sera pratiquée.

FIG. 5-38. - Lithiase intradiverticulaire.

Sur la cystographie (a) une lithiase occupe la quasi-totalité du diverticule et se traduit par un volumineux cône d'ombre à l'échographie endovaginale (b).

IRM

Contrairement au scanner qui ne montre qu'une plage hypodense liquidienne périurétrale (fig. 5-39), l'IRM permet une cartographie précise.

L'IRM réalisée après hyperhydration afin d'obtenir plusieurs mictions avant l'examen tentant de remplir au maximum les éventuels diverticules, montre en T1 un élargissement de l'urètre avec un hyposignal modéré, parfois hétérogène ou un hypersignal lié aux phénomènes hémorragiques. Surtout les séquences axiales en T2 révélent une plage d'hypersignal en fer à cheval, correspondant à l'espace sous-muqueux, souvent cernée par un anneau d'hyposignal périphérique qui correspondrait aux fibres musculaires refoulées de l'urètre. La lumière urétrale est souvent désaxée. L'intérêt de l'IRM repose bien sûr dans la réalisation de coupes dans les trois plans de l'espace permettant une cartographie tridimensionnelle pré-opératoire (fig. 5-40, 5-41, 5-42, 5-43).

FIG. 5-39. - (a) Coupe échographique envaginale axiale objectivant un volumineux diverticule circonférentiel se traduisant par une plage liquidienne au scanner (b) effectué dans le bilan d'un adénocarcinome rénal révélé par une hématurie pendant la grossesse.

FIG. 5-40. - IRM. Diverticule circonférentiel en hyposignal en coupe axiale T1 (a) et avec un hypersignal en T2 : coupe axiale (b) coupe frontale passant par l'urètre (c) et coupe sagittale droite (d).

FIG. 5-41. - IRM. Coupe axiale T2 (a) montrant un volumineux diverticule refoulant l'urètre vers la droite (è) et coupe sagittale gauche (b).

FIG. 5-42. - IRM. Diverticule circonférentiel cloisonné en IRM T2 : coupes axiale (a) frontale postérieure (b) et sagittale médiane (c).

FIG. 5-43. - La cystographie (a) ne montre que la partie déclive d'un diverticule refoulant l'urètre vers l'avant et dont les rapports sont bien précisés par l'IRM T2 en coupe sagittale (b) et axiale (c).

Une classification (LNS, C3) a été proposée sur des critères cliniques, endoscopiques, cystographiques et urodynamiques par Leach pour tenter de standardiser les séries. Cette classification ne tient pas compte de l'imagerie en coupes.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel doit éliminer :

- les lésions péri-méatiques (abcès des glandes de Skène)

- les lésions péri-urétrales : urétérocèles ectopiques (l'échographie rénale en montrant l'absence de dilatation d'un pyélon peut sans doute éviter l'UIV qui reste nécessaire dans certains cas). Il faut toutefois noter que l'abouchement d'une ectopie urétérale dans un diverticule urétral a été décrite. Les tumeurs bénignes ou malignes sont reconnues par l'échographie et si besoin précisées par l'IRM

- les lésions vaginales antérieures : les kystes du canal de Gartner, de siège latéral, ne déplacent pas l'urètre de même que les kystes para-urétraux.

- l'endométriose urétrale

- les veines péri-urétrales qui peuvent poser problème en échographie et qui sont facilement identifiées à l'écho-doppler-couleur.

Le traitement

Le traitement consiste en l'exérèse complète du diverticule s'il est symptomatique. Celle-ci est difficile et nécessite donc la visualisation pré-opératoire de la totalité du diverticule. Le risque de lésion du sphincter n'est pas nul. S'il existe des troubles de continence ou une instabilité en pré-opératoire, une colposuspension peut être associée au traitement du diverticule nécessitant alors un BUD pré-opératoire.

En conclusion

 

Au total, le diagnostic positif revient actuellement à l'échographie endovaginale. La cystographie mictionnelle ainsi que le BUD et la cystoscopie restent indiquées en pré-opératoire pour apprécier les troubles statiques et sphinctériens éventuellement associés qui peuvent avoir une incidence sur l'indication chirurgicale. L'IRM sera indiquée dans les cas douteux ou complexes afin de préciser l'abord et l'importance de la dissection chirurgicale. Elle sera indiquée d'autant plus que la poche est haute, possède un prolongement antérieur, une structure complexe, ou est récidivante. En effet, l'imagerie aura aussi à contrôler les complications chirurgicales à type de récidive, souvent par traitement incomplet, de sténose urétrale, de fistule urétro-vaginale ou d'incontinence urinaire.

 

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