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Echographie de la vessie et de l’urètre féminin

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 3 par J-F Lapray


B) ECHOGRAPHIE

J.F. LAPRAY

ETUDE MORPHOLOGIQUE

La voie percutanée

Par voie sus-pubienne avec une sonde de 3,5 à 5 Mhz, la vessie remplie, fenêtre acoustique habituelle de l'exploration percutanée de l'utérus et des ovaires, présente une forme triangulaire en coupes sagittales, et quadrilatère dans le plan axial (fig. 3-13). La paroi est régulière, échogène, avec une épaisseur variant de 1 mm en distension à 7 mm en vacuité, légérement plus épaissie au niveau du trigone. Une réplétion médiocre doit nécessairement être complétée pour juger de l'intégrité de la paroi, du fait des artéfacts causés par les organes de voisinage, en particulier les anses intestinales. Les lithiases intravésicales sont différenciées des polypes échogènes par leur mobilité à rechercher lors des changements de position. L'étude de la paroi antérieure, sous-cutanée, nécessite l'utilisation d'une sonde de haute fréquence.

FIG. 3-13.-Vessie normale.

(a) Coupe transverse et (b) coupe sagittale : en réplétion complète, la face postérieure en rapport intime avec la face antérieure de l'utérus et du vagin est d'analyse facile contrairement à la face antérieure.

Les orifices urétéraux sont généralement bien repérables par un petit soulèvement de la paroi, en continuité avec l'uretère intramural et les tout derniers centimètres de l'uretère juxtavésical normal sont souvent visibles sur des coupes parasagittales obliques (fig. 3-14). Le jet urétéral, physiologique, est observable comme sur l'UIV, par une trainée en flamme, échogène et évanescente, à 45° par rapport à l'horizontale du trigone. Il s'explique par les différences de densité et de compressibilité entre l'urine vésicale et l'urine urétérale qui se dilue rapidement, expliquant la briéveté du phénomène, particulièrement bien enregistrable en doppler-couleur, mais dont les applications pratiques sont actuellement limitées (fig. 3-15). Après réplétion par perfusion rétrograde, de nombreux échos endoluminaux en rapport avec des microbulles sont parfois visibles (fig. 3-16). L'introduction intravésicale d'agents de contraste utilisés en échocardiographie et détectables dans le système pyélo-caliciel a été proposée pour l'étude du reflux vésico-rénal.

FIG. 3-14.-Orifice urétéral.

Coupe transverse légèrement oblique (a) et parasagittale gauche (b) de la vessie montrant l'orifice urétéral (è) et les derniers centimètres de l'uretère, avec le vagin en arrière (v).

FIG. 3-15.-Jet urétéral en doppler couleur.

FIG. 3-16.-Échographie au cours d'une cystographie rétrograde.

Les nombreux échos endoluminaux sont en rapport avec des microbulles et non avec une urine infectée.

Le col et même l'ensemble de la base vésicale, rétrosymphysaires, sont parfois mal individualisables chez les obèses, ou en présence d'importantes cicatrices d'abord chirurgical, mais dans tous les cas la statique vésicale et l'urètre, plage hypoéchogène triangulaire et médiane, ne peuvent être correctement étudiés par cette voie.

L'évaluation du résidu post-mictionnel calculée approximativement avec le semi-produit de la plus grande largeur axiale et des plus grandes longueur et hauteur sagittales a actuellement remplaçé le sondage, malgré une marge d'erreur généralement admise à 20 %, augmentant probablement avec l'importance du résidu et qui serait réduite par l'utilisation d'appareils permettant l'étude en 3 D. Les résultats sont moins fiables lorque la vessie a perdu sa forme géométrique habituelle, comme dans les entérocystoplasties (fig.3-17). En pratique, les erreurs grossières apparaissent moins en rapport avec la technique de mesure qu' avec des conditions anormales d'examen : l'absence de fiabilité du résidu obtenu avec une vessie en surdistension inhabituelle, qui en outre peut être responsable d'une distension pyélocalicielle temporaire, doit être mentionnée sur le compte-rendu. Certains appareils sont équipés de modes de calculs automatiques.

FIG. 3-17. - Entérocystoplasie.

Aspect en bissac d'une entérocystoplastie où la vessie a perdu une forme géométrique simple.

La voie périnéale

La voie périnéale, avec une sonde sectorielle de 3,5 ou 5 Mhz peut être un utile complément de la voie sus-pubienne pour la visualisation du trigone chez les obèses, dans les suites de chirurgie pelvienne en particulier récentes (cicatrice sus-pubienne) ou lorsque l'abord endovaginal est douloureux, malaisé ou interdit (fig. 3-18). Elle permet, en appliquant la sonde protégée sur la vulve, la visualisation du col et une étude correcte de l'espace périurétral avec une bonne visualisation des deux parois échogènes de l'urétre, ce qui n'est pratiquement jamais possible par voie sus-pubienne. L'utilisation de produit de contraste échographique (Echovist Ò Schering) a été proposée dans l'étude de l'ouverture du col en valsalva, pour améliorer la visualisation de la base vésicale, du col et de l'urètre.

Cet abord est quasi identique à l'abord introïtal, (sonde sectorielle de 5 à 7,5 MHz placée en arrière du méat urétral au niveau de l'introït vaginal) (fig. 3-19).

FIG. 3-18.-Voie périnéale.

Suspicion de distension vésicale dans les suites immédiates d'une chirurgie gynécologique par voie sus-pubienne ne permettant aucun abord percutané facile. La coupe transverse (a) et sagittale (b) montre l'absence de distension vésicale. Col vésical (è) urètre (s) symphyse pubienne (S).

FIG. 3-19.-Voie introïtale.

Le col vésical (ð) est visible sur une coupe axiale (a) et sur une coupe sagittale (b) qui montre en outre la lumière urétrale collabée (è) au sein du sphincter musculaire hypoéchogène.

La voie endovaginale

La voie endovaginale avec une sonde de 7.5 Mhz permet une excellente analyse du trigone (tumeurs, lithiase juxtaméatique), rarement des autres faces et en particulier du dôme (fig. 3-20). L'examen est effectué en position gynécologique avec surtout des coupes sagittales, mais avec une désaxation du plan de coupe dans le cas des sondes sectorielles à émission distale. La vision fragmentaire qu'offrent les voies endocavitaires nécessite toujours la sécurité d'un complément d'exploration par voie sus-pubienne. La voie endovaginale objective bien dans le plan axial et sagittal les parois urétrales presque jusqu'au méat et surtout les tissus périurétraux où elle apparaît comme l'examen de référence.

En coupe sagittale, les parois urétrales sont visibles comme deux lignes échogènes, contigues en dehors de la miction, en continuité avec les deux berges symétriques et harmonieuses du col vésical. Les parois sont entourées par la zone sphinctérienne fusiforme et hypoéchogène. L'extrémité distale est souvent mal analysable. La coupe axiale de l'urètre est celle d'une cocarde avec la plage hypoéchogène arrondie de la zone sphinctérienne centrée par le fin anneau hyperéchogéne de la paroi. Les nombreuses veines périurétrales sont bien visibles dans la graisse périurétrale, en particulier chez la femme jeune. L'étude mictionnelle est possible, fournit de belles images avec parfois des artéfacts liés à la compression par la sonde mais reste actuellement d'utilisation restreinte par rapport aux clichés radiologiques (fig. 3-21).

FIG. 3-20.-Voie endovaginale.

Le trigone avec le col vésical (ð) et l'urètre (è) sont bien analysés en coupe sagittale (a). Lorsque la vessie est presque vide, une appréciation des autres parois de la vessie est possible (b). Les coupes axiales (c) et parasagittales (d) permettent une excellente analyse des tissus péri-urétraux. Urètre (U), veines péri-urétrales (V), symphyse pubienne (S).

FIG. 3-21.-Miction.

Coupe sagittale par voie endovaginale. Le col s'ouvre (a) puis l'ensemble de la lumière urétrale (b).

La voie endorectale

La voie endorectale, en décubitus latéral, plus diffusée dans les pays anglo-saxons, utilise le même type de sondes et fournit sensiblement les mêmes résultats que la voie endovaginale avec une atténuation des artéfacts de compression cervico-urétrale mais parfois des images dégradées par les gaz Les sondes linéaires donnent une qualité d'image supérieure à celle des sondes sectorielles (fig. 3-22).

FIG. 3-22.-Voie endorectale. Sonde linéaire.

La voie endorectale permet une excellente étude des parois vaginales et des plans rétro-urétraux. U : urètre. V : vagin.

La voie endourétrale et endovésicale

La voie endourétrale et endovésicale n'est possible qu'au cours d'une cystoscopie et permet surtout, avec des sondes de haute fréquence, des coupes axiales qui analysent donc mal le trigone mais bien les faces latérales de la vessie, l'urétre et la région périurétrale. Si la différenciation est correcte entre le liseré hypoéchogène de la muqueuse, la musculeuse plus échogène et la graisse périvésicale, cette technique semble en perte de vitesse depuis une dizaine d'années dans son objectif principal qui est d'apprécier l'extension intrapariétale des tumeurs. Elle a été proposée (Chancellor) comme une aide peropératoire dans la chirurgie des diverticules de l'urétre.

ETUDE DYNAMIQUE

Toutes les voies d'abord citées ci-dessus sont actuellement utilisées pour l'étude dynamique au repos et à l'effort du col vésical et de l'urètre dans l'incontinence urinaire d'effort à l'exception de la voie sus-pubienne initialement décrite et pratiquement abandonnée dans cette indication, ainsi que la voie endourétrale. Elles partagent toutes l'objectif d'analyser la jonction cervico-urétrale et surtout sa mobilité à l'effort qui est normalement inférieure à 1 cm. Ces quatre majeures ont en commun une empreinte gynécologique marquée où l'on sent la disponibilité presque exclusive de l'échographe et chacune leur historique, leur géographie, leurs défenseurs et leurs défauts. La coexistence de ces 4 voies, et l'absence de méthodologie unique nuit probablement à l'émergence de la méthode. Leur utilisation et les résultats sont détaillés dans le chapitre 6.

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