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Echographie prostatique
J.F. Lapray

in Incontinence Urinaire Masculine, Imagerie, chapitre 8, R. Opsomer et J de Leval Eds 2008


L’échographie du bas appareil urinaire masculin, en dehors d’une étude répétitive isolée et rapprochée du résidu postmictionnel, doit toujours comprendre l’étude des reins (et un balayage rapide de la cavité abdomino-pelvienne), de la vessie en réplétion modérée et du résidu postmictionnel et de la prostate par voie endorectale.
.1. Les reins
Ils sont explorés, comme la vessie, avec une sonde de 3,5 MHz. L’examen apprécie le diamètre bipolaire et l’épaisseur parenchymateuse, recherche une dilatation pyélocalicielle (et en particulier chez le jeune, en cas d’incontinence, une dilatation isolée d’un pyélon supérieur pouvant correspondre à un abouchement urétéral ectopique), des lithiases, tout syndrome tumoral et la vérification du caractère liquidien pur des kystes, ainsi qu’une anomalie périrénale. En cas de dilatation urétérale complète, l’uretère est généralement assez facilement suivi jusqu’à la croisée des vaisseaux iliaques, la portion juxta-vésicale est visible par voie percutanée pelvienne et les derniers centimètres, ainsi que le méat urétéral, sont très bien analysés par voie endorectale. Il convient bien sûr de s’assurer de l’absence de surdistension vésicale concomitante d’une hyperdiurèse qui peut, à elle seule, engendrer une distension des cavités rénales.
2. La vessie
La vessie est explorée par voie sus-pubienne avec une réplétion correspondant à un besoin normal d’uriner, c’est-à-dire qu’il n’y a pas eu de besoin contrarié avant l’examen ou pire une hydratation identique à celle effectuée pour l’échographie gynécologique chez la femme. La valeur de la mesure du résidu postmictionnel est au prix d’une bonne formation de la personne donnant les rendez-vous. Le résidu est évalué, après passage aux toilettes, en mesurant le plus grand diamètre sagittal puis
antéro-postérieur (orthogonal au précédent) sur une coupe sagittale médiane et la plus grande largeur sur une coupe axiale. La formule de l’ellipsoïde est appliquée (produit des 3 diamètres x 0,55). Le résidu est souvent calculé par l’appareil.
Avant la vidange, la vessie est analysée pour son contenu (liquidien pur ou non), la paroi (fine ou épaissie, régulière ou asymétrique), la recherche d’une tumeur ou d’une lithiase, la présence de diverticules (mesure du volume diverticulaire avant et après miction s’il existe un diverticule volumineux), l’existence d’une empreinte prostatique. Les bas uretères et les méats sont explorés, de même que l’atmosphère périvésicale et les organes de voisinage.
3. Échographie endorectale
L’examen est effectué avec une sonde > 7,5 MHz, avec un balayage axial et sagittal de la prostate et de l’ensemble des structures périprostatiques, après un toucher rectal (TR) qui est obligatoire.
Le volume prostatique est obtenu par le produit multiplié par 0,55 de la plus grande hauteur, de la plus grande épaisseur (orthogonale à la hauteur) sur une coupe sagittale et de la plus grande largeur sur une coupe axiale, ou par un calcul automatisé de l’appareil (fig. 2).
La morphologie globale de la glande est appréciée et en particulier sa symétrie. La capsule prostatique est absente à l’apex. L’échographie permet
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de retrouver l’anatomie zonale.
La zone centrale ne se différencie pas de la zone périphérique chez le jeune (fig. 2).
La zone de transition (ZT), qui n’est pas détectable chez l’adulte très jeune, est analysée sur son caractère homogène, la présence de kystes de rétention et son volume peut être mesuré de la même manière que celui de la prostate (fig. 3).
Le col vésical normalement en V avec une symétrie des 2 bords est souligné par un aspect hypoéchogène triangulaire dans le plan axial et sagittal, accentué par la terminaison de la voie génitale. Le col est modifié en cas d’hypertrophie du lobe médian avec un refoulement de la lèvre postérieure visible sur les coupes sagittales, et, à un stade plus évolué, avec une protrusion intravésicale de celui-ci.
La zone périphérique (ZP) est balayée soigneusement à la recherche d’un nodule hypoéchogène à corréler au contexte (âge, antécédents personnels et familiaux, TR, dosage du PSA sérique), dans la mesure où les lésions ne sont pas spécifiques. Les plages hyperéchogènes, en particulier cunéiformes, orientent vers des séquelles fibro-inflammatoires et les calcifications sont compatibles avec des séquelles de prostatite chronique.
L’apex est au contact du sphincter strié qui se prolonge à la face antérieure de la prostate par le stroma fibromusculaire qui est épais et représente un tiers du volume prostatique avant le développement de l’HBP (4).
Le sphincter strié est hypoéchogène, circulaire ou arciforme antérieur et latéral, souvent décrit en forme d’oméga (fig. 4). Des études en 3D montrent l’occlusion de l’urètre membraneux, lors de la contraction du sphincter, et la distance entre
Fig. 2 - Échographie endorectale. Prostate normale d’environ 17 cc chez un homme jeune de 22 ans.
La coupe axiale oblique au niveau de la base près du col vésical (A), et la coupe sagittale (B) montrent l’absence de différence d’échogénicité entre la zone centrale et la zone périphérique de la prostate qui est isoéchogène, l’aspect hypoéchogène de la région cervicale (C) avec le sphincter « lisse » en continuation avec la paroi vésicale (pv) auquel fait suite l’urètre prostatique, mal discernable (fléches). Les veines du plexus de Retzius sont abondantes en avant de la prostate (v). Vessie : ve.
A
B
Fig. 3 - Échographie endorectale, coupe axiale (A) et légérement parasagittale (B). Anatomie zonale d’une prostate de
70 cc.
La coupe axiale (A) montre bien la différenciation entre la zone périphérique (ZP) et la zone de transition (ZT) qui lamine l’urètre (U) surtout repérable par un cône d’ombre postérieur. La coupe parasagittale (B) retrouve la capsule chirurgicale séparant la ZT de la ZP qui est au contact de la paroi rectale. Le sphincter strié est visible (flèche). ve : vessie,
vs : partie proximale d’une vésicule séminale.
A
B
Fig. 4 - Échographie endorectale en coupe axiale sous la prostate (A) et sagittale (B).
(A) L’urètre est cerné par le sphincter strié hypoéchogène (flèche) sous l’apex prostatique.
(B) Sur la coupe sagittale, le sphincter (S) est visible sous l’apex (A) en avant du corps spongieux.
A
B
Fig. 5 - Échographie endorectale, Doppler-couleur. A : coupe sagittale.
La branche urétrale est au contact de l’urètre (double flèche) et le repérage des canaux éjaculateurs peut être facilité par la visualisation de l’artère bordante (flèche).
(B) Coupe axiale centrée sur la base droite de la prostate. Le pédicule vasculaire de la base droite (flèche), hypoéchogène, s’allume en Doppler-couleur en bordure de la ZP.
A
B

la face dorsale de l’urètre et le sphincter peut être mesurée (5).
Au-dessus de la base prostatique, les 2 vésicules séminales, de forme oblongue, sont hypoéchogènes avec une épaisseur < 15 mm. En dedans des vésicules séminales, sur les coupes axiales, les ampoules déférentielles apparaissent comme 2 images ovalaires à la paroi épaisse et les coupes sagittales obliques permettent de suivre la partie inférieure des canaux déférents sur plusieurs centimètres. Les confluents vésiculo-déférentiels ont la forme d’un triangle
hypoéchogène sur les coupes parasagittales et frontales, pénétrant dans la zone centrale pour donner les canaux éjaculateurs hypoéchogènes, parfois visibles jusqu’au veru montanum arrondi, hypoéchogène et médian. L’examen en Doppler couleur permet le repérage des pédicules neurovasculaires, ainsi que des vaisseaux intraprostatiques (branche urétrale, branche bordant les canaux éjaculateurs) et l’analyse des vaisseaux de la ZT hypervasculaire par rapport à la ZP (fig. 5). La vessie, les méats urétéraux et les terminaisons urétérales sont explorés.
4. L’urètre antérieur
La technique est sensiblement identique à celle de l’urétrographie rétrograde, avec une sonde de Foley dont le ballonnet est gonflé dans la fossette naviculaire raccordée à un ballon de perfusion de sérum isotonique, en prenant garde d’éviter des bulles d’air. La verge est positionnée sur le pubis, permettant l’examen de l’urètre antérieur par sa face ventrale, avec une sonde de 7,5 à 10 MHz, puis la partie proximale de l’urètre antérieur est examinée par voie transscrotale et périnéale (6, 7).
L’urètre apparaît comme une structure tubulaire anéchogène cernée par la fine ligne hyperéchogène de la muqueuse et entourée par les corps caverneux et le corps spongieux d’échogénicité modérée.
L’avantage de l’échographie sur les explorations radiologiques est de mesurer plus précisément la longueur de la sténose et surtout d’apprécier l’importance de la fibrose péristénotique (7, 8).