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Evaluation de l’hypertonie périnéale en coloproctologie

Jean-Pierre Galaup et Jean-François Lapray


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J.P. GALAUP. J.F. LAPRAY 1



EVALUATION
de l’hypertonie périnéale en coloproctologie
J.P.
GALAUP.
J.F.
LAPRAY
1


L’évaluation de
l’hypertonie périnéale est un sujet rarement
abordé, comme permet de le constater un recherche
bibliographique sur le sujet : il n’y a pratiquement
aucune publication abordant ce thème de façon générale,
surtout si on limite le sujet à l’exacte signification
du terme « hypertonie ». Pourtant ce terme est
utilisé couramment en clinique, pour désigner un
fonctionnement musculaire excessif du sphincter urétral ou du
sphincter anal, ou des pressions anormalement élevées
de la vessie , de l’urètre ou du canal anal, dans les
compte-rendus des examens manométriques. Nous allons voir que,
dans le domaine de la colo-proctologie, il faut procéder à
un véritable démembrement du symptôme et
identifier différents cadres physiopathogéniques bien
distincts, apportant une réponse plus claire et adaptée
à des symptômes aussi communs que la constipation ou la
douleur.


Après un rappel sur la
signification exacte de l’hypertonie musculaire et les limites
du sujet, nous aborderons l’anatomie fonctionnelle des muscles
impliqués au niveau du périnée postérieur,
anatomie indispensable à la bonne interprétation de
l’examen clinique et de l’imagerie. L’évaluation
clinique s’appuie d’abord sur l’interrogatoire, à
la recherche de symptômes et signes d’appel. L’examen
clinique permet ensuite d’orienter le bilan para clinique avec
manométrie, électroneuromyographie, imagerie :
l’apport contributif de ces techniques est différent
selon les pathologies sous-jacentes mais elles sont souvent
complémentaires , justifiant toujours une évaluation
aussi globale et cohérente que possible.

A. Physiopathologie et Anatomie fonctionnelle

1.Tonus et hypertonie

Le
tonus musculaire est un état permanent de mise en tension dans
lequel se trouve normalement un muscle, disparaissant après
section des nerfs moteurs. On distingue classiquement le tonus de
repos, le tonus postural, le tonus d’action.

L’hypertonie
est une exagération pathologique du tonus physiologique du
muscle strié, elle implique une affection neurologique,
centrale ou périphérique, ou neuro-musculaire

L’hypertonie
extrapyramidale se traduit par une raideur stable, irréductible
 : l’étirement du muscle entraîne sa contraction
antagoniste avec une force qui est d’emblée à son
maximum et le reste durant tout l’étirement. Ce caractère
la distingue de la spasticité, par lésion du système
pyramidal, traduisant une exagération du réflexe
myotatique ou réflexe d’étirement : la résistance
est proportionnelle à la vitesse de l’étirement, elle
augmente jusqu’à la fin de l’étirement. L’étirement
étant maintenu, la force d’opposition diminue et finit par
s’annuler dans la plupart des cas.

L’hypertonie
musculaire est également rencontrée dans le cadre de
maladies neuromusculaires, telles que la myotonie, certaines
myopathies métaboliques ou toxiques : elle se manifeste par
une contracture musculaire focalisée, transitoire ou non, en
principe réductible

On
parle volontiers d’hypertonie dans les cas d’une tension musculaire
exagérée des fibres musculaires lisses, de l’appareil
sphinctérien ( urétral ou anal ) : la physiopathogénie
est beaucoup moins claire, mettant forcément en jeu la
commande végétative de ces muscles, avec, ou sans,
trouble neurologique avéré …

L’hypertonie
doit se distinguer de la contracture ou du spasme musculaire qui
témoignent d’un désordre fonctionnel dont les origines
peuvent être multiples, nous verrons qu’un stimulus nociceptif
constitue une des causes fréquentes.

Il
faut enfin distinguer l’hypertonie d’une rétraction fibreuse
du muscle qui se produit chaque fois que celui-ci est laissé
dans un état de rapprochement permanent des insertions, soit
en raison d’une hypertonie ou d’une contracture trop prolongées,
soit du fait d’une atteinte traumatique ( iatrogène ou non ),
soit d’une paralysie.

2. Les Muscles impliqués 

Le
plancher pelvien est un système complexe intégrant un
système de soutien passif représenté par le
pelvis osseux, les fascias et les ligaments et un système de
soutien actif correspondant aux muscles. Ils sont disposés en
en trois plans : le plan profond forme le diaphragme pelvien
dont le levator ani est l’élément principal. Le
plan moyen concernant le périnée antérieur n’est
pas envisagé ici. Le plan superficiel contient l’appareil
sphinctérien et des plans musculaires de couvertures
accessoires sur le plan fonctionnel.

2.1 Sphincter Anal Externe, Sphincter Anal Interne

Le
canal anal débute à l’extrémité
inférieure de l’ampoule rectale, sa direction est oblique, en
bas et en arrière, il s’ouvre à son extrémité
inférieure par l’anus. A sa partie supérieure, sa paroi
musculaire est formée de deux couches musculaires, fibres
circulaires à la couche profonde, fibres longitudinales à
la couche superficielle, Ces fibres musculaires lisses, continuant
les fibres musculaires du rectum, constituent le sphincter anal
interne sur une hauteur de 3, parfois 5 cm et une épaisseur de
1 à 2 mm. Le sphincter anal externe est formé par des
fibres musculaires striées, formant un anneau cylindrique de 2
à 5 cm de hauteur et de 8-10 mm d’épaisseur,
entourant le sphincter interne. On distingue un faisceau profond,
indissociable du faisceau pubo-rectalis du levator ani, et un
faisceau sous cutané à la partie la plus inférieure.
Ces 2 éléments concentriques sont séparés
par la couche longitudinale, assemblage de fibres lisses de la couche
longitudinale du rectum , de fibres striées de
l’élévateur et de fibres tendineuses issues des
aponévroses pelviennes et périnéales.

Les
rapports du canal anal s’effectuent en arrière et latéralement
avec les faisceaux du puborectalis qui s’unissent entre eux sur la
ligne médiane, après avoir croisé la face
latérale du canal anal et du rectum. Le canal anal, ainsi
orienté, forme un angle à sinus postérieur
d’environ 80°, avec l’ampoule rectale, le sommet de cet angle
constitue le cap anal

La
contraction des sphincters s’oppose à l’évacuation
rectale, à l’inverse une relaxation est nécessaire pour
une évacuation correcte. La commande du sphincter strié
est volontaire, à l’inverse de celle du sphincter lisse qui
dépend du système végétatif sympathique.

2.2 Levator Ani

Ce
muscle, pair et symétrique, constitue, avec le muscle opposé,
l’essentiel du plancher musculaire de l’entonnoir pelvien. Il est
composé de plusieurs faisceaux, dont l’individualisation varie
selon les écoles …et les époques !

Le
faisceau pubo-rectalis, est un des plus importants, constitué
de fibres pubo-pré rectales, de fibres pubo-rétro
rectales et pubo coccygiennes : ces dernières sont aussi
décrites comme un faisceau à part entière (
pubo-coccygeus ). Le muscle forme une fronde à orientation
antéro-postérieure, croisant les parois latérales
du vagin ou de la prostate dans sa portion antérieure. En
arrière, le muscle est contigu avec la partie profonde du
sphincter interne de l’anus, et il se termine dans les parois
antérieures et latérales du rectum. Il cravate la
jonction ano-rectale en formant une boucle derrière la partie
haute du canal anal.

Le
faisceau ilio-coccygeus est plus mince que le précédent,
forme une vaste nappe qui s’ insère en avant sur l’arc
tendineux de l’élévateur de l’anus avec des fibres qui
sont ilio rétro rectales et constitue, par l’entrecroisement
du gauche et du droit, le "raphé ano-coccygien".

Le
faisceau, très grêle, de l’ ischio-coccygeus, à
partir d’insertions sur la face médiale de la tubérosité
ischiatique prolonge en arrière le précédent

Le
levator ani assure ainsi une double fonction, de soutien des organes
pelviens, et de participation à la continence et à
l’évacuation de l’ampoule rectale

Figure
1 -1-

2.3 Muscles pelvi-trochantériens

M.Piriformis

Ce
muscle s’insère à la face antérieure du sacrum,
à hauteur des 2° et 3° trous sacrés, le corps
musculaire oblique en dehors, en avant et en bas passe en avant du
grand ligament sacro-sciatique, traversant la grande échancrure
sciatique, et quittant le bassin pour se terminer sur le bord
supérieur du grand trochanter. Il est rotateur externe et
abducteur de la cuisse.

M. Obturatorius Internus

Il
s’insère sur toute la face endopelvienne de l’os coxal,
traverse la petite échancrure sciatique pour atteindre la face
interne du grand trochanter. Il est rotateur externe de la cuisse.

2.4 Muscle Gluteus Maximus

Il
s’insère sur la crête iliaque, l’épine iliaque
postéro-supérieure, l’aponévrose lombaire, le
sacrum, le coccyx et se termine sur la crête du grand fessier
du fémur, à hauteur de la jonction cervico-diaphysaire.
Il délimite par son bord médial le sillon interfessier.
Il est extenseur et rotateur externe de la cuisse..

3. Dyssynergie rectosphinctérienne et asynchronisme abdomino-pelvien


Enumérer les différents
muscles constituant le plancher pelvien et l’appareil sphinctérien
fait évoquer, nécessairement leur coordination dans les
actions physiologiques, et en particulier les processus de continence
et d’exonération. Il n’est pas question ici d’envisager dans
le détail la physiologie anorectale, mais il faut au moins
évoquer deux perturbations possibles des réflexes
normaux intervenant lors de l’exonération. De façon
simplifiée, celle-ci est autorisée par une
désinhibition corticale et met en jeu des mécanismes
propulsifs (augmentation de la pression abdominale, contraction du
segment digestif terminal) et une diminution des résistances à
l’évacuation des matières par un relâchement du
faisceau pubo-rectal et de l’appareil sphinctérien ( lisse et
strié ) . La contraction de la sangle des releveurs et du
sphincter strié met fin à la défécation


Dans le cas d’une lésion
spinale, perturbant les réflexes recto-sphinctériens,
ce relâchement peut faire place à une contraction
paradoxale, qualifiée de dyssynergie et il existe, au même
titre qu’une dyssynergie vésico-sphinctérienne, une
dyssynergie recto-sphinctérienne. Cette contraction paradoxale
peut aussi exister, sans aucun trouble neurologique, résultant
uniquement d’un trouble fonctionnel ; elle est souvent présente
dans des cas de constipation terminale mais existe aussi chez des
témoins asymptomatiques : nous préférons la
qualifier d’asynchronisme abdomino-pelvien pour la différencier
de la précédente mais une revue de la littérature,
anglo-saxone en particulier, montre la multiplicité des
dénominations : Wasserman -2- en 1964 décrit
pour la première fois le " puborectalis syndrome",
les nombreux travaux ultérieurs utiliseront les termes de
"dyschezia, paradoxical external anal sphincter function,
spastic pelvic floor syndrome, anismus, rectoanal dyssynergia,
abdomino-levator incoordination, immobile perineum, abdomino-pelvic
asynchronism ". Le terme de plancher pelvien spastique est
manifestement impropre dans ce syndrome purement fonctionnel, le
terme de dyschésie recouvre une notion plus large et doit
désigner une exonération anormalement difficile, sans
préjuger de la cause qui peut être par exemple
anatomique. Le terme d’anisme volontiers repris et utilisé par
les auteurs francophones, nous paraît implicitement restrictif,
puisque faisant référence à une obstruction
anale, alors que la contraction paradoxale peut concerner les autres
muscles du plancher périnéal. Différentes études
montrent d’ailleurs qu’il n’y a pas un comportement univoque des
muscles en cause : l’enregistrement EMG associé à la
défécographie montre une contraction simultanée
du sphincter anal et du pubo-rectalis dans 3 études portant
respectivement sur 12,16, et 24 patients -3 ,4 ,5-
avec une constipation terminale : cette synergie des 2 muscles
concorde avec les résultats de Shafik -6- qui
constate que la stimulation de l’un d’eux entraîne une
augmentation de l’activité de l’autre et conclue que les
muscles du plancher pelvien se comportent comme un seul muscle. Une
autre étude -7- portant sur 68 patients inclus pour
"anisme », utilisant les mêmes moyens
d’investigation, les divise en 2 groupes : 26 d’entre eux ont un
canal anal fermé, sans ouverture de l’angle ano-rectal, 42
associent fermeture de l’angle ano-rectal et du canal anal, en faveur
d’une possible dissociation de la contraction du pubo-rectalis et du
sphincter anal. Une autre étude conclut aussi à la
nécessaire contraction des muscles pubococcygeus pour
permettre l’évacuation physiologique -8-

B. Evaluation clinique

1. Interrogatoire

1.1 Symptômes associés et signes d’appel

Maladie neurologique

La
littérature est pratiquement muette sur le sujet, ou constate
même l’absence d’anomalie significative -9-,
-10-13-.Nous citerons cependant un cas clinique personnel
montrant que la recherche d’un trouble périnéosphinctérien
devrait devenir plus systématique :

Il
s’agit d’un patient de 75 ans, adressé pour bilan
urodynamique en raison d’une incontinence urinaire. Il présente
une maladie d’ Alzheimer traitée.

depuis
3 ans (sous Riminil ). L’interrogatoire montre des fuites
urinaires sans effort ni besoin, depuis 14 mois, pas de fuite
nocturne, pas de fuite à l’effort. Le rythme mictionnel
est normal 5-6 mictions par jour, mictions normales ? ( gouttes
retardataires ? , préalables ? ). Le bilan urologique est
banal : petit adénome, prescription de Xatral, sans bénéfice.
Il ne présente pas de constipation, ni dyschésie.
L’examen clinique montre une hypertonie périnéale
majeure, avec contracture des fessiers, impossible à vaincre,
l’examen correct de l’anus est impossible, impossibilité
de mettre en place la petite sonde rectale à ballonnet pour
mesurer la pression rectale durant le bilan urodynamique. Ce dernier
objectivera une hypertonie urétrale très pathologique
associée a une hypertonie vésicale majeure apparaissant
avec le remplissage, évoquant un défaut de compliance,
comme l’on en trouve dans les MSA … Le bilan n’a
pu malheureusement être plus exhaustif à la demande de
la famille…

L’interrogatoire
recherchera donc, de principe et dans une démarche
prospective, une pathologie neurologique, parfois évidente :
pathologies médullaires, traumatiques ou non, atteintes
hémisphériques, maladie de Parkinson, MSA, sclérose
en plaques.

Constipation terminale

La
banalité apparente du symptôme "constipation",
concernant 5-10 millions de français conduit facilement à
le négliger complètement s’il n’est pas à
l’origine de la consultation. La constipation représente un
des principaux symptômes "carrefour" de la
gastro-entérologie et ce symptôme recouvre en fait deux
mécanismes physiopathologiques distincts, mais interactifs
l’un sur l’autre : troubles de la progression : constipation de
transit, et troubles de l’évacuation : constipation terminale.
Schématiquement les constipations terminales relèvent
de deux étiologies : fonctionnelle ou anatomique,
éventuellement associées. Nous envisagerons donc ce
type de constipation pouvant bien sûr dépendre, en
partie ou en totalité, d’une trouble fonctionnel ou
neurologique de l’exonération.

Une
démarche diagnostique purement clinique sera le plus souvent
insuffisante : Koch -14- dans une étude de 190
patients présentant une constipation chronique montre qu’aucun
symptôme ne réunit une sensibilité et spécificité
correcte. Cependant la difficulté d’exonération est le
symptôme clé : il faut en préciser les caractères
 : sensation d’une obstruction, d’une évacuation difficile et
incomplète, importance des efforts de poussée,
manœuvres digitales d’accompagnement, endo-vaginale ( réduction
d’une rectocèle ?), péri-anale, endo-anale : ces
dernières ayant la plus forte valeur sémiologique. La
difficulté d’exonération est présente quelle que
soit la consistance des matières et il existe parfois une
difficulté d’exonération des gaz.

Certaines
formes sont trompeuses : polychésie (exonérations
répétées dans la journée ), incontinence
anale ou suintement résultant de la présence d’un
fécalome ou d’une mauvaise évacuation rectale, absence
de besoin malgré un encombrement rectal.

L’évaluation
de facteurs psychologiques ne doit pas être oubliée car
leur place est parfois majeure : personnalités pathologiques,
hystérique paranoïaque, obsédés des
performances intestinales, doivent être reconnus et écoutés.
De nombreuses études ont attiré l’attention sur
la fréquence d’antécédents d’abus
sexuels chez des patients présentant des troubles fonctionnels
digestif, constipation et anisme en particulier : 22 à
60% des patients référés en gastro-entérologie
ont une histoire d’abus sexuel -15- -16-,
un anisme est observé chez 39/ 40 patients explorées
pour troubles fonctionnels digestifs et ayant des antécédents
d’abus sexuel -17- . Ces antécédents
peuvent être soupçonnés en raison d’un
comportement ou de troubles cliniques particuliers : réticences
majeures à l’examen clinique, aux touchers pelviens,
symptômes divers d’allure psychosomatique ou
psycho-comportementale, très banaux s’ils sont isolés
beaucoup plus évocateurs dès qu’ils sont
associés : céphalées fréquentes et
chroniques, vomissements inexpliqués, constipation, dyschésie,
douleurs abdominales, douleurs pelviennes chroniques, troubles du
sommeil, cauchemards, troubles de la personnalité ( fragilité
émotionnelle, dévalorisation, culpabilité,
insécurité, réactions phobiques ...)
troubles relationnels. Antécédents de multiples
interventions chirurgicales et multiples bilans, de dépression
sévère, nomadisme médical et comportement
maladif. Démasquer l’abus sexuel implique un dialogue
confiant avec le patient, sans voyeurisme, évitant de heurter
sa pudeur, avec d’abord des questions ouvertes comme : « 
étant enfant, avez-vous été agressé,
menacé » si oui : physiquement,
sexuellement ?. Il s’agit d’obtenir une confidence
sur des évènements jamais révélés,
même aux plus intimes, il faut attendre le bon moment,
expliquer les éléments de suspicion clinique, et nos
connaissances sur la fréquence des ces situations pour
déculpabiliser. L’évocation de ces évènements
douloureux ouvre une "boîte de Pandorre" qu’on
ne peut refermer aussitôt !. Cela implique de pouvoir
assurer, si nécessaire, une prise en charge psychologique
adaptée … que le patient n’est pas toujours prêt
à accepter et qu’il faut donc continuer à
accompagner, patiemment, le patient étant seul à
pouvoir décider du moment où il sera prêt -18-.

Douleurs chroniques pelvi-périnéales

Le
cadre des douleurs pelvi-périnéales chroniques est
vaste et complexe. Il peut s’agir bien sûr d’affections
touchant la sphère urologique, gynécologique,
colo-proctologique, justifiant une analyse compétente des
possibles signes et symptômes en rapport avec l’organe atteint
 : on ne peut en envisager içi le détail du diagnostic
d’affections aussi diverses que : fissure, abcès, suppuration,
tumeur, maladie hémorroïdaire, rectite, troubles de la
statique pelvienne et/ou rectale, cocygodynie, endométriose,
prostatite, pour ne citer que celles pouvant appartenant à la
loge anatomique postérieure

Il
peut s’agir aussi d’une douleur dont les caractères peuvent
évoquer d’emblée une atteinte neurogène :

a)
circonstances d’apparition : début brutal dans des
circonstances pouvant entraîner une lésion ner­veuse
 : traumatisme du bassin, traumatisme pelvien ( direct, indirect),
accouchement dystocique (déchirure, extraction instrumentale
...), chirurgie pelvienne, compression nerveuse prolongée (
longue station assise sur plan dur ) ...

début
progressif dans un contexte d’atteinte microtraumatique ou par
étirement : dyschésie chronique, pratique intensive du
cyclisme

b)
caractère postural : aggravation fréquente par la
position assise, et sédation nocturne

c)
topographie : territoire précis., systématisé,
périnéal antérieur et/ou postérieur,
pelvien, rétro-pubien

d)
tonalité : brûlure avec ou sans paroxysmes ; dans le cas
d’une participation du système végétatif on
constate plutôt une sensation de lourdeur, de pesanteur, de
descente d’organe, un besoin de pousser, une sensation de besoin
anal ou urétral persistant malgré miction ou
défécation, entraînant pollakiurie ou polychésie.
Il peut exister aussi des sensations subjectives et localisées
de froid ou de chaleur.

Des
troubles fonctionnels vésico-sphinctériens, ano-rectaux
doivent aussi être recherchés, ils peu­vent être
cause ou conséquence de la symptomatologie douloureuse ou lui
être simplement associés. Les perturbations des
sensations de besoin, urinaire ou anal, sont fréquentes. La
sensation de besoin est souvent perçue comme impérieuse,
rapidement douloureuse, le plus souvent elle est à peine
mo­difiée par la miction ou la défécation,
une pollakiurie ou une polychésie sont alors présentes.
La miction ou la défécation peuvent être
douloureuses et perturbées, la sensation d’évacuation
incom­plète est alors fréquente. Les symptômes
subjectifs et objectifs décrit par les patient(e)s permettent
rarement un diagnostic, celui-ci nécessite le recours à
des examens para-cliniques..

Il
faut citer aussi les syndromes cliniques en rapport avec une atteinte
myofasciale -19,20- : il s’agit d’un dysfonctionnement
neuromusculaire localisé en rapport avec une hyperactivité
de plaque motrice et sensibilisation des nocicepteurs de voisinage.
Cela se traduit par des contractures musculaires responsables de
douleurs locales et référées à distance :
les 2 syndromes les plus classiques sont le syndrome des releveurs et
le syndrome du piriforme.

Le
syndrome des releveurs se manifeste par une algie ano-rectale
concernant 3 fois sur 4 la femme, vers 40-60 ans. La douleur est
diurne, à type de pesanteur sourde et profonde, de ténesme,
elle est exacerbée en position assise ou lors du passage de la
position assise à la station debout.

Le
syndrome du muscle piriforme se manifeste par des douleurs en regard
du corps musculaire et de ses insertions : douleurs sacro-fessières,
à la face latérale de la hanche. Il existe souvent des
douleurs référées de topographie sciatique,
parfois des douleurs pelviennes. Il peut exister une gêne à
la marche ou dans les mouvements de rotation de la cuisse.

Un
syndrome clinique voisin peut permettre aussi de mettre en cause
l’obturateur interne. Des douleurs à la face interne des
cuisses doivent faire rechercher un syndrome myofascial des
adducteurs.

Proctalgies

Fissure anale

La
fissure aiguë a souvent un début brutal, avec une douleur
intense, déclenchée par l’exonération des
selles, disparaissant quelques minutes pour réapparaître
et durer plusieurs heures. L’évolution est souvent chronique
avec une douleur devenant moins intense et moins prolongée, la
contracture sphinctérienne, le passage des selles empêchant
la cicatrisation.

Hémorroïdes

C’est
une maladie qui n’a aucun signe spécifique : rectorragies,
douleurs anales, sensation de gêne, de boule à l’anus
peuvent relever de différentes pathologies loco-régionales
justifiant un bilan clinique précis. Il faut aussi rechercher
la notion de poussées congestives ou "crise
hémorroïdaires".

Les troubles du transit, la constipation terminale constituent des facteurs prédisposant que l’interrogatoire doit systématiquement préciser. Il faut aussi rechercher les antécédents de chirurgie proctologique

1.2 Scores de symptômes et de qualité de vie

Différents
questionnaires permettent de standardiser le recueil des plaintes et
symptômes du patient, en pathologie digestive.

Le
plus général est le GIQLI, il comporte 36 questions
évaluant des symptômes digestifs très divers et
leur impact sur la qualité de vie. Le score obtenu est entre 0
( la plus mauvaise qualité de vie)et 144 (la meilleure qualité
de vie) -21-. Quatre dimensions principales sont évaluées
 : les symptômes, la condition physique, les émotions,
l’intégration sociale. On peut obtenir un score par dimension
ou un score global

Le
KESS est un questionnaire de symptôme portant sur la
constipation. il comporte 13 questions permettant d’établir un
score entre 0 et 47 -22-. Le score moyen chez des patients
constipés est de 20, il est de 2 chez les témoins. Les
auteurs proposent une analyse discriminante, basée sur 5
symptômes, visant à distinguer la physiopathologie de
la constipation selon 3 étiologies principales : constipation
de transit, constipation terminale et constipation mixte.

2. Examen

2.1 Inspection

L’examen
clinique proctologique peut se réaliser dans différentes
positions : décubitus dorsal, décubitus latéral,
position genu-pectorale cette dernière ayant la préférence
des proctologues : l’anus et sa région sont habituellement
bien visibles, mais seront masqués par la contraction des
fessiers en cas d’hypertonie périnéale. L’inspection
locale peut révéler une anite, une fissure, des
marisques hémorroïdaires, une thrombose, un écoulement
anormal.

2.2 Palpation

La
palpation vérifie la souplesse et l’indolence de la marge
anale. L’introduction de l’index dans le canal anal apprécie
d’emblée sa tonicité au repos puis lors de la
contraction volontaire. Plus profondément on perçoit
facilement la corde du pubo-rectalis , latéralement et en
arrière du canal anal. Le muscle ilio-coccygeus est palpé
de part et d’autre du coccyx, le muscle obturateur interne est palpé
latéralement, et plus en avant. La douleur en rapport avec une
fissure, la sténose post-chirurgicale du canal anal peuvent
gêner ou empêcher la pénétration du doigt.
Une allodynie majeure peut rendre l’examen presque impossible. Enfin
la palpation de l’épine sciatique lors du toucher rectal ou
vaginal permet souvent de constater une zone gâchette, en
faveur d’un entrappement nerveux à ce niveau.

2.3 Tests dynamiques

Contraction volontaire

L’appréciation
de la contraction volontaire du sphincter anal, des muscles
bulbo-caverneux, du muscle pubo-rectal est bien validée. La
reproductibilité inter et intra individuelle est bonne, la
sensibilité par rapport aux moyens de mesure para-clinique (
manométrie en particulier ) également -23,24-.

Etirement


L’appréciation de la
résistance musculaire à l’étirement permet de
tester le tonus de repos : aussi bien validé que la
contraction volontaire pour l’appareil sphinctérien, ce
testing peut s’appliquer aussi au pubo-rectalis ( étiré
vers l’arrière ), et au périnée musculaire
superficiel ( étiré vers le bas )

Poussée

La
mobilisation du périnée antérieur et postérieur
lors d’un effort de poussée renseigne aussi sur le tonus :
normalement le périnée est stable, une descente
périnéale signera une hypotonie, une ascension traduira
une contraction paradoxale.

2.4 Examen neuropérinéal

L’appréciation
du tonus et de la motricité sera complétée, de
principe, par un examen minutieux de la sensibilité
superficielle périnéale et génitale recher­chant
une zone d’hypoesthésie ou d’hyperesthésie
systématisée. Une altération des réflexes
du cône médullaire, bulbo-caverneux, bulbo-anal, anal,
est enfin à préciser

C. Evaluation para-clinique

1. Manométrie ano-rectale

Cet
examen permet une exploration fonctionnelle ano-rectale en
enregistrant simultanément la pression au niveau du rectum, du
haut canal anal, du bas canal anal -25-. On évalue
ainsi le système capacitant que constitue le rectum (
rectométrie ), le système résistif, composé
des structures musculaires lisses et striées du sphincter anal
et des muscles de voisinage ( sphinctérométrie ), et
enfin les réflexes recto-sphinctériens indispensables à
un fonctionnement harmonieux du système recto-sphinctérien

La mesure de pressions peut être réalisée
de différentes façons : cathéters perfusés
à faible débit constant, sonde à ballonnets
d’Aran, microcapteur électronique. L’utilisation d’un
ballonnet rectal distendant permet de déterminer les seuils de
sensibilité rectale et d’évaluer l’activité
réflexe recto-sphinctérienne, il est monté au
bout de la sonde à ballonnets, il est indépendant dans
les deux autres dispositifs
Un examen électroneuromyographique
avec électrodétection au niveau du sphincter anal
externe ( par électrode de surface ou électrode
aiguille ) peut être couplé, permettant d’authentifier
avec certitude les variations de pression liées à
l’activité du sphincter anal externe.

On mesure les
pressions de repos, on apprécie leurs modifications lors
d’efforts de poussée, de retenue. Un système de retrait
mécanique permet une mesure de pression, en continu, sur toute
la longueur du canal anal : c’est le profil de pression.
On étudie
successivement le réflexe recto-rectal, le réflexe
recto-anal inhibiteur, le réflexe recto-anal excitateur, la
sensibilité rectale consciente. Le réflexe recto-rectal
consiste en une contraction rectale en réponse à la
distension de la paroi rectale. Le réflexe recto-anal
inhibiteur consiste en une relaxation du haut canal anal en réponse
à une distension rectale, comme le réflexe recto-anal
excitateur qui lui est normalement associé consiste en une
contraction du bas canal anal qui assure la continence à ce
moment précis. On apprécie la qualité de ces
réflexes : amplitude, volume seuil de déclenchement ;
le réflexe recto-anal inhibiteur est d’amplitude et de durée
proportionnelles au volume distendant. On mesure le volume seuil de
la sensibilité rectale consciente et le volume seuil des
sensations de besoin ( besoin normal, besoin urgent ).
Le
gonflement incrémentiel du ballonnet permet enfin de mesurer
la compliance rectale reflétant la visco-élasticité
des parois rectales, elle est égale au rapport de la variation
de volume / variation de pression et s’exprime en ml / unité
de pression.
Un test dynamique ,d’expulsion d’un ballonnet gonflé
à 60 cc, en cas de dyschésie -26-, (pouvant
d’ailleurs être réalisé sans l’appareillage de
manométrie ) permet une évaluation globale.
Quelques
études ont été effectuées avec une mesure
ambulatoire des pressions, en utilisant un microcapteur électronique
 : le déplacement du capteur, son expulsion au moment de la
défécation constituent des écueils de mesure et
d’interprétation, réservant ces travaux à des
protocoles bien particuliers.
Une mesure de la pression anale par
une sonde spéciale avec 6 à 8 orifices de perfusion
disposés de façon radiaire permet une étude
circonférentielle des pressions annales. En répétant
cette mesure à intervalles réguliers de distance, tout
au long du canal, il est possible d’établir un profil de
pression dans l’espace qui sera dessiné en trois dimensions
par un logiciel spécifique : C’est la manométrie
vectorielle -27- dont l’apport contributif à
l’évaluation n’est pas encore suffisant pour
justifier une pratique habituelle.

La
mesure de la compliance anale est potentiellement intéressante
quand on constate une pression anale anormalement élevée.
Cette mesure nécessite une instrumentation particulière
 : sonde à ballonnet -28- ou sondes de calibres
différents ( 0,4 cm à 3 cm de diamètre ) -29-
... Il n’y a pas de fabrication industrielle du matériel
nécessaire à cette mesure ce qui n’a pas permis
sa diffusion à ce jour …

Résultats normaux

La
sphinctérométrie est la technique la plus usuelle et
informative dans un contexte d’hypertonie ou contracture musculaire :
le tonus de repos anal résulte du tonus du sphincter externe
et du sphincter interne, respectivement 15% et 50%, les formations
vasculaires, les tissus collagène et de soutien, les fibres
musculaires para et péri-sphinctériennes assurant le
complément. -30- -31-. La pression de
repos maximum normale varie selon le sexe, l’âge, la parité
-32-. Les valeurs normales sont de 8,5 à 10,5
Kilopascal avec un cathéter de 4-8 mm de diamètre ( la
pression mesurée augmente avec le diamètre du cathéter
)

Manométrie et anisme

La
manométrie ano-rectale -33- enregistre de façon
simultanée les pressions au niveau du rectum, du haut et du
bas canal anal : en cas de constipation terminale on recherche une
élévation de pression au niveau du canal anal lors des
efforts de poussée, attribuée à la contraction
paradoxale du sphincter externe ; il peut exister aussi une
hypertonie instable du canal anal. La mesure de la compliance et des
seuils de sensibilité rectale, des seuils des réflexes
recto- sphinctériens est aussi réalisée. Enfin
l’examen peut être complété par le test
d’évacuation avec un ballonnet gonflé permettant aussi
de mesu­rer l’importance de la poussée abdominale
nécessaire.

2. Electromyographie

L’électrophysiologie
du plancher pelvien -34- atteint maintenant l’âge
de la maturité : Floyd -35- enregistrait en
1953 l’EMG du sphincter anal, et Petersen -36-, en
1955 l’EMG du sphincter urétral. Le nombre d’études
publiées depuis, la multiplication des méthodes
d’évaluation montre l’intérêt et la
complexité de la tâche.

L’électrodétection

L’électrodétection
-37- a été la première en date,
permettant une analyse de l’activité motrice du muscle
strié, spontanée, volontaire ou réflexe. Les
moyens de recueil sont divers : électrode aiguille,
électrode fil, électrode de fibre unique, élec­trode
de surface anale, urétrale, vaginale. L’analyse du
résultat est qualitative ou quantifiée, avec possible
calcul d’une densité de fibre, du jitter, analyse du
spectre de puissance, analyse automatique des phases, de l’amplitude,
de la durée des potentiels d’action.
L’électroneuromyogramme
en association avec les examens manométriques ( bilan
urodynamique, manométrie ano-rectale ) permet d’évaluer
la synergie ou dyssynergie de la contraction sphinctérienne
durant la phase de remplissage ou d’évacuation du rectum et de
la vessie.

Résultats normaux :

Les
potentiels unitaires d’action des unités motrices ( PUAM ) ont
une morphologie mono, bi, triphasique, polyphasique (> 3 phases )
Leur durée est de 5 à 7 ms, et leur amplitude varie
entre 200 µV et 3 mV.
On distingue 3modes de recrutement :
activité basale : de fréquence basse au niveau
des sphincters, cette activité n’est interrompue ( ou
nettement appauvrie ) qu’au moment de la miction ou de la défécation.
Dans les autres muscles le repos musculaire n’entraîne pas
d’activité électrique.
recrutement temporel :
la fréquence et le nombre des potentiels d’action recrutés
augmente de façon simultanée et proportionnelle à
l’intensité de l’effort fourni , on distingue successivement
un tracé simple, intermédiaire ( pauvre, simple, riche
), interférentiel .
recrutement spatial :l’amplitude
du tracé est proportionnelle au nombre d’UM recrutées
simultanément

Le
muscle spastique a une activité électrique normale au
repos, à l’inverse du muscle contracturé qui produit un
tracé riche ou interférentiel

Tous
les muscles cités peuvent être ainsi examinés,
les plus superficiels étant bien sûr les plus faciles à
localiser

La stimulodétection

La
stimulodétection permet une évaluation directe du
fonctionnement des nerfs : en mesurant l’amplitude, la
vitesse de propagation d’un potentiel nerveux évoqué
par une stimulation électrique. Les latences de l’arc
réflexe spinal , des potentiels évoqués
somesthésiques corticaux, des potentiels évoqués
moteurs corticaux, du réflexe cutané sympathique, la
latence distale motrice du nerf pudendal ,la vitesse de conduction
sensitive du nerf dorsal de la verge, peuvent être mesurées
selon le contexte du bilan. Nous ne détaillerons pas ces
mesures peu contributives au diagnostic pour notre sujet, de même
que la mesure des seuils de sensibilité

Electromyographie et anisme

L’examen
électroneuromyographique vise seulement, ici, à
quantifier le recrutement muscu­laire du sphincter anal externe
et/ou du muscle pubo-rectalis, lors des efforts de poussée. Il
peut être réalisé de façon isolée
ou associée à l’examen manométrique.
Technique
 : l’enregistrement peut être effectué par une électrode
aiguille concentrique, nous préfé­rons
l’utilisation de deux électrodes aiguilles monopolaires
permettant un recueil plus large, et moins sensible à des
artéfacts de mouvement ; des électrodes de surface
adhé­rentes ou une électrode diabolo anale peuvent
aussi être utilisées, particulièrement en
rééducation.
La contraction des muscles
pubo-rectalis et pubo-coccygeus nécessite un recueil à
l’ai­guille concentrique longue en raison de la position moins
superficielle de ces muscles, avec le risque du re­cueil de
l’activité d’un muscle de proximité (ou d’un plan plus
superficiel traversé par l’aiguille -38,39-.
Interprétation
 : à l’évidence l’EMG est le test diagnostic le plus
sensible et spécifique pour démontrer la réalité
d’une contraction musculaire du sphincter anal externe.
L’interprétation des résultats doit tenir compte des
possibles perturbations en rapport avec la douleur locale provoquée
par l’aiguille -40,41- , la position d’examen (le
décubitus latéral n’est pas la position la plus
physiologique pour pousser efficacement, il est préfé­rable
de réaliser le test en position assise), enfin une inhibition
psychogène liée aux conditions d’examen est un écueil
commun à tous les tests explorant la dyschésie -42-.

3. Imagerie


3.1
Imagerie morphologique du périnée postérieur

De
nombreux articles d’imagerie ont été consacrées
à l’étude des muscles du plancher pelvien.

En
échographie, certains sont visibles et même appréciables
comme le muscle transverse ou le faisceau pubo-rectal qui sert
d’ailleurs de repère lors de l’échographie
endo-anale. Celle-ci reste l’examen morphologique de base du
sphincter anal avec des sondes de 7 à 12 MHz. Le sphincter
interne apparaît hypoéchogène, avec une épaisseur
de 2-3 mm. Une épaisseur supérieure à 4 mm a été
considérée comme pathologique, rencontrée dans
certaines myopathies avec proctalgies ou lors de défécation
obstructive -43-, sans conséquence pratique
actuellement. La couche longitudinale est souvent difficile à
individualiser. Le sphincter externe apparaît hyperéchogène,
sans la visibilité des trois couches anatomiques. Son
épaisseur est de l’ordre de 5-6 mm, mais toujours
difficile à apprécier car le contour externe se confond
avec la graisse périsphinctérienne alors que l’IRM,
en particulier avec antenne endo-anale semble actuellement l’examen
d’excellence pour son appréciation.

Le
scanner, dont les articles sont souvent déjà anciens,
montre toujours bien les faisceaux pubo-rectaux et mal les faisceaux
ilio-coccygiens, coupés tangentiellement, qui bénéficient
des reconstructions. Le scanner reste à l’heure actuelle
le moyen de guidage le plus pratique et le plus fiable pour l’in
filtration du canal d’Alcock ou les infiltrations
intra-musculaires pelviennes, mais s’efface actuellement sur le
plan des études morphologiques devant l’IRM
L’IRM
permet en effet une acquisition de coupes dans les trois plans de
l’espace, une analyse structurale fournie par les différentes
séquences disponibles qui échappe au scanner, et enfin
une étude fonctionnelle dynamique grâce aux séquences
rapides.

Le
faisceau pubo-rectal est bien visible sur les coupes axiales, en
hyposignal comme tous les muscles striés, mais aussi sur les
coupes sagittales (rapports avec le faisceau ilio-coccygien) et
coronales. Les coupes de référence pour le faisceau
ilio-coccygien sont surtout les coupes coronales, que l’on peut
obtenir, comme dans les autres plans, au repos et à l’effort.
Le muscle ischio-coccygien est d’individualisation plus
difficile. L’étude en IRM des muscles du plancher
pelvien a généré de nombreux articles : les
explorations ont été effectuées chez le cadavre
-44-, chez des volontaires sains et dans les troubles de
la statique -45 ,46 ,47 ,48-. L’asymétrie
des deux branches du faisceau pubo-rectal, avec un amincissement du
faisceau droit est rencontrée fréquemment en pratique
-45 -. Un continuum significatif en ce qui concerne
le volume, la forme, et l’intégrité des
élévateurs a été observé chez les
patientes asymptomatiques, chez celles avec une incontinence urinaire
d’effort, et chez celles présentant des troubles de la
statique. L’hypertrophie du muscle pubo-rectal (d’ailleurs
considérée initialement comme la cause de l’anisme
avant que la théorie de la contraction vienne la supplanter) a
été notée dans l’anisme -49 ,50-.

Le
sphincter interne de l’anus est en isosignal T1 et hypersignal
relatif T2 alors que le sphincter externe apparaît en
hyposignal T1 et T2. L’utilisation d’une antenne
endo-anale améliore considérablement les performances
et permet la visibilité de la couche longitudinale.
L’épaisseur du sphincter externe est bien mesurable
-51-.

3.2 Imagerie fonctionnelle du périnée postérieur

La défécographie normale

La
défécographie reste l’examen d’imagerie de
référence pour l’étude de la défécation,
de façon isolée ou associée chez la femme à
l’opacification de la vessie, du vagin et de l’intestin
grêle dans la cystocolpodéfécographie, examen
largement utilisé dans l’étude des troubles de la
statique pelvienne. L’examen est réalisé après
opacification du rectum avec une pâte barytée épaisse
dont la consistance se rapproche de celle des selles, la patiente
étant assise sur un tabouret creux avec réceptacle pour
l’évacuation. Une règle avec des graduations
centimétriques opaques fixée sur la table est utile.
Les films sont pris de profil (avec parfois quelques clichés
de face) au repos, en retenue puis en évacuation jusqu’
à l’évacuation la plus complète possible.
Un dernier cliché est pris en poussée après
évacuation finale aux toilettes. La défécation
peut être enregistrée sur une bande magnétique au
prix d’une qualité iconographique moindre et d’une
mauvaise visibilité des repères osseux.

Les
5 critères d’une défécographie normale
définis par Mahieu sont l’augmentation de l’angle
ano-rectal (AAR), l’annulation de l’encoche du
pubo-rectal, l’ouverture large du canal anal, l’évacuation
complète du contenu rectal et la résistance normale du
plancher pelvien -52-. Il faut noter que les aspects
normaux sont variables et que de petites intussuceptions ou de
petites rectocèles sont visibles chez les sujets
asymptomatiques et considérés comme normaux -53-.

L’AAR
est considéré comme représentatif de l’activité
du muscle pubo-rectal. Il est construit avec la tangente à la
partie distale de la face postérieure de l’ampoule
rectale et l’axe du canal anal. Sa valeur moyenne, à
titre indicatif, car il existe d’importantes zones de
recouvrement entre sujets sains et pathologiques, est au repos
d’environ 92° (60° à 105°), et lors de la
défécation d’environ 137° à 160°,
avec une variation d’environ 45° entre le repos et
l’exonération. Lors de la retenue, la jonction
ano-rectale (JAR) s’élève tandis que le canal
anal est fermé comme au repos et l’AAR diminue jusqu’à
des valeurs voisines de 75° -53-. Le plancher pelvien,
estimé par la situation de la JAR, située en regard du
bord inférieur des ischions au repos, doit montrer une
descente inférieure à 3,5 cm lors de la défécation.
Le canal anal doit s’ouvrir largement avec une moyenne de 1,5 à
2 cm lors de l’évacuation.

L’anisme

Définition

Sur
le plan de l’imagerie, et si l’on élimine
l’analyse de l’étage antérieur
(vésico-urétral), la manifestation de l’hypertonie
périnéale est la dyschésie. Celle-ci peut être
due à des anomalies morphologiques rectales (comme les
rectocèles, les intussuceptions rectales ou le périnée
descendant) mais aussi à des anomalies fonctionnelles que l’on
peut regrouper sous le terme d’anisme.

Dans
la littérature radiologique en particulier anglo-saxonne,
l’anisme décrit un défaut d’évacuation
rectale secondaire à un trouble fonctionnel de la défécation
-54-. Il est généralement admis que le terme
d’anisme regroupe un certain nombre d’autres termes
utilisés pour décrire cette anomalie : syndrome du
pubo-rectal, réaction sphinctérienne paradoxale,
syndrome de non-relaxation du pubo-rectal, dyschésie rectale.
Le terme d’anisme n’implique pas un groupe spécifique
de muscles, mais fait référence à une
contraction soutenue du plancher pelvien pendant la tentative de
défécation -54-.

La théorie classique

Dans
les conditions normales, les muscles striés du plancher
pelvien et du canal anal se relâchent lors de l’exonération
pour permettre la descente du plancher pelvien et l’ouverture
du canal anal entraînant l’évacuation rectale
-54-. L’absence d’inhibition de cette activité
musculaire striée pendant la défécation peut
être rencontrée chez des patients constipés.

L’attention
s’est d’abord concentrée sur l’observation
de la persistance ou de la majoration de l’empreinte du muscle
pubo-rectal juste au dessus de la JAR, avec une diminution de l’AAR
lors de l’évacuation à la défécographie
aboutissant à une évacuation largement incomplète.
Des études EMG en corrélation avec la défécographie
ont montré qu’il existait une contraction du
pubo-rectal, au lieu de la relaxation normale, lors de la tentative
de défécation , avec une augmentation paradoxale de
l’activité électrique. Il a été
admis qu’aucun test spécifique ne s’imposait pour
le diagnostic et qu’une combinaison des examens (manométrie
ano-rectale, EMG, expulsion d’un ballonnet) était le
garant d’une amélioration du diagnostic -54 -

Les controverses

Une
étude chez des patients, où le diagnostic d’anisme
reposait pourtant sur plusieurs critères cliniques (dyschésie
supérieure à 6 mois, sensation de vidange rectale
incomplète), électroneuromyographiques, et avec
impossibilité d’éliminer un ballonnet rempli de
50 cc d’eau sans assistance, a montré que la mesure de
la variation de l’AAR n’était pas fiable du fait
de l’absence de corrélation significative entre le
groupe de patients avec anisme et le groupe témoin et les
auteurs suggèrent d’abandonner la mesure de l’AAR
comme témoin de l’anisme -54-. Cette étude
décrit par contre des critères significatifs chez les
24 patients avec anisme comparativement avec les 20 sujets
asymptomatiques pendant la défécographie :
allongement du début de l’évacuation (9 s vs 3
s), réduction du diamètre du canal anal (0,6 cm vs 1,2
cm), allongement du temps d’évacuation (50 s vs 10 s) et
diminution du pourcentage de produit exonéré (60% vs
100%). Ils insistent sur une évacuation incomplète au
bout de 30 s comme hautement suggestive d’anisme. Dans une
étude prospective chez 31 patients, les mêmes auteurs
décrivent le caractère incomplet de l’évacuation
à la défécographie comme hautement suggestif
d’anisme : 90% des patients avec évacuation
incomplète présentaient les critères d’anisme
lors du test d’expulsion du ballonnet et à l’EMG
réalisés ultérieurement. Seuls 3 patients, dont
l’un sans autre critère d’anisme, présentent
une encoche typique du ,pubo-rectal -55- dans cette étude.

4
L’IRM dynamique

Elle
est réalisée selon les équipes avec des
protocoles variables, avec des séquences rapides de type
SS-FSE (Single-Shot Fast Spin Echo), parfois en défécation
et souvent seulement en poussée, en général avec
une opacification rectale, souvent par du gel échographique
moins épais que le produit employé lors des
défécographies. Les coupes peuvent être réalisées
dans les 3 plans de l’espace, mais les séquences
sagittales, comparables à la défécographie
classique sont les plus utilisées. Les séquences
dynamiques sont généralement complétées
par des séquences morphologiques sur le pelvi-périnée
permettant l’étude des organes pelviens mais aussi des
muscles. L’examen est presque toujours effectué en
décubitus et il est admis que cette position minore de façon
modérée le degré de ptose des différents
prolapus, mais sans altérer le diagnostic comparativement à
la colpocystodéfécographie, si l’on excepte les
anomalies mineures et les intussuceptions intrarectales -56 ,57-
. Des études ont été effectuées dans des
IRM ouvertes permettant d’obtenir des séquences
défécographiques en position assise -49,57-.
En décubitus et en position assise, les images « classiques »
de l’empreinte persistante du pubo-rectal pendant la défécation
ont été décrites dans un petit nombre de cas
-58- -50 ,51-. L’hypertrophie du
pubo-rectal a été notée associée à
un cas d’anisme -49-. Mais le caractère
souvent uniquement descriptif de l’incisure du pubo-rectal,
l’absence de grandes séries corrélées avec
d’autres tests, font peu avancer le problème dans la
mesure où la plupart des articles s’attachent en général
à l’étude de l’atrophie des muscles et des
sphincters

En
résumé, l’attention sur le diagnostic du syndrome
de l’anisme qui recouvre probablement plusieurs mécanismes
différents ou associés, a été focalisée
sur la dysfonction du pubo-rectal en défécographie et
en IRM dynamique. Il est probable que l’ensemble des éléments
musculaires du plancher pelvien est mis en cause et le terme d’
« incoordination du plancher pelvien » a été
proposée -59-. L’expérience de la
réalisation quotidienne de colpocystodéfécographies
conventionnelles et d’IRM dynamiques depuis 6 ans nous incite à
ne pas considérer les signes classiques (empreinte du
pubo-rectal, variations de l’AAR) comme déterminants. La
lenteur de l’évacuation, son caractère incomplet
sont tout aussi suggestifs, de même que la largeur du canal. Il
faut bien noter que dans ce cas la position non physiologique de
decubitus de l’IRM dynamique peut nettement altérer le
diagnostic de même que l’opacifiant rectal plus fluide.
Toutefois la défécométrie pourra bénéficier
de l’étude multiplan de l’IRM qui permet le calcul
précis du volume résiduel après défécation,
et la diffusion des IRM ouvertes permettra d’obtenir des
séquences de défécation en position assise.

Il
faut admettre aussi que la fréquence de l’anisme est
sans doute majorée par le caractère non-physiologique
des explorations, qu’il est observé chez des patients
asymptomatiques ou présentant une autre symptomatologie
pelvienne, que des patients ne peuvent pas exonérer du fait de
l’impossibilité d’ augmenter la pression
intra-rectale et non du fait de la contraction du pubo-rectal

Conclusion

En
pratique l’hypertonie périnéale, au sens le plus
strict du terme, dans un contexte neurologique, est peu connue et
encore plus mal étudiée, dans le domaine de la
coloproctologie. Son évaluation est essentiellement clinique,
sa traduction fonctionnelle est très variable, sans doute
souvent discrète.

L’existence
d’une contracture musculaire concernant l’appareil
sphinctérien et les muscles de proximité, sans doute de
nature réflexe, en réponse à une nociception,
est beaucoup plus fréquente, elle implique une évaluation
clinique selon les mêmes modalités que la précédente,
mais aussi des investigations identifiant le processus nociceptif :
affection proctologique … neuropathie pudendale sont les
mieux identifiés

Enfin
une contraction paradoxale, de la musculature périnéo-sphinctérienne,
lors de l’exonération des selles, et en dehors de tout
contexte neurologique, est très fréquemment
rencontrée : de très nombreuses études ont
été consacrées à son évaluation et
à sa responsabilité dans le déterminisme d’une
constipation terminale, la sensibilité et la spécificité
des moyens diagnostiques sont suffisamment faibles pour justifier de
rechercher la meilleure cohérence des différents moyens
d’évaluation, aucun d’eux ne pouvant être
suffisant pris isolément.

Bien
entendu l’analyse clinique ne doit pas se limiter à la loge
anatomique postérieure et il faut garder à l’esprit
l’unité fonctionnelle que constituent les viscères
pelviens et la musculature de voisinage et de soutien.

Le
contrôle des fonctions supérieures, la place des
troubles psycho-somatiques, sont aussi primordiaux et, là
aussi notre ignorance encore trop grande.

Une
approche globale, souvent pluridisciplinaire, que revendique la
périnéologie, est donc indispensable, subtile et
gratifiante pour le praticien, et au plus grand bénéfice
pour le patient !

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Centre d’exploration du pelvis et du périnée.
151 Avenue de SAXE. 69003 LYON

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Evaluation de l’hypertonie périnéale en coloproctologie