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I R M de la Vessie et de l’Urètre Féminin

J.F. LAPRAY, A. MAUBON, C. VEYRET in Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme. J.F. Lapray Ed. Masson


Étude morphologique

La réalisation d’une IRM vésico-urétrale ne nécessite pas d’autre préparation qu’une semi-réplétion vésicale : vessie suffisamment pleine pour permettre l’étude des parois mais sans besoin pressant, source d’artéfacts de mouvements pendant l’examen. Une hyperdiurèse peut être utile avant l’examen quand il existe des fuites urinaires importantes (incontinence urinaire majeure, fistule vésicale etc...). Il est parfois utile de réaliser un balisage vaginal, urétral ou rectal.

Une antenne corps ou pelvienne, avec un champ adapté (26 ou 28 cm) est habituellement utilisée. L’augmentation du rapport signal/bruit obtenue avec les antennes phased array permet des acquisitions de petits champs et des images en haute résolution. L’exploration avec une antenne endovaginale permet essentiellement l’étude de l’urètre, de la base vésicale, ainsi que des structures musculo-tendineuses avoisinantes.

Les séquences en T1 sont surtout utiles pour l’étude des ganglions, de l’extension des processus pathologiques dans la graisse périvésicale et des structures musculo-tendineuses alors que les séquences en T2 permettent l’étude de la paroi vésico-urétrale et la caractérisation tissulaire. Un examen bénéficie toujours de leur association.

En pratique, et en particulier dans l’étude des processus tumoraux, une séquence en T1 avec coupes < 10 mm et espacement de 2 mm est effectuée dans le plan axial à partir de la base vésicale ou de l’extrémité de l’urètre déterminée par la séquence de repérage frontal, et poursuivie jusqu’à la région de la birfucation aortique, en général 16 à 18 coupes (fig. 3-28). L’utilisation d’images en T1 avec suppression de graisse permet de visualiser le contenu protéique ou hémorragique de certains processus et de les distinguer de la graisse.

L’examen est poursuivi par une séquence axiale en T2 en Fast Spin Echo (FSE) avec des coupes de 5 mm + 0,5 mm ou 4 mm + 0,4 mm à partir de la base vésicale ou de l’extrémité distale de l’urètre (fig. 3-29). Un contrôle respiratoire qui permet d’acquérir la séquence en phase expiratoire précoce réduit significativement les artéfacts de mouvement. Ces deux séquences en T1 et en T2 permettent de définir les séquences ultérieures, adaptées à la pathologie vésico-urétrale en cause. Les séquences coronales en T2 précisent les lésions des parois latérales, du dôme et de la base vésicale, les séquences sagittales analysent les parois inférieure, postérieure ainsi que le dôme et la base (fig. 3-30). La règle étant que l’incidence du plan de coupe doit être perpendiculaire au plan de la paroi étudiée. Les séquences axiales et sagittales sont nécessaires pour l’urètre. Une injection préalable intraveineuse ou intramusculaire de Glucagon (1 mg) est souvent utile pour diminuer les artéfacts des mouvements intestinaux volontiers augmentés en cas d’hydratation de la patiente avant l’examen.

L’utilisation de séquences en T1 après injection de Gadolinium (0,2 ml/kg) souvent avec suppression de graisse, trouve sa place dans la détection et la caractérisation des composants solides, vasculaires des néoplasmes pelviens, l’extension péritonéale des lésions malignes, l’étude des fistules (fig. 3-32). L’étude dynamique de la prise de contraste de seconde en seconde est actuellement possible grâce à l’utilisation de séquences en écho de gradient ultra-rapide en pondération T1 ou spin-écho et peut être utilisée pour l’analyse des processus tumoraux et des ganglions. La réalisation secondaire de soustractions aux différents temps de l’invasion vasculaire est possible. Cette étude dynamique bénéficiera de l’étude multiplans. D’autres séquences ont été ou sont utilisées (3D MP Rage).

FIG. 3-28. - Coupe axiale T1.

L’étude des adénopathies satellites des axes iliaques est facilitée par l’hypersignal de la graisse de voisinage. Les uretères sont visibles (è) : uretère droit dilaté et uretère gauche normal.

FIG. 3-29. - Vessie. Coupes axiales T1 et T2.

En T1 (a) la paroi en signal intermédiaire se différencie mal de l’urine en hyposignal alors que l’hyposignal pariétal est bien visible en T2 (b). V : vessie, U : col utérin avec hypersignal central en T2, R : rectum, e : élévateur de l’anus, orifices urétéraux (è).

FIG. 3-30. - IRM. Séquence T2 sagittale médiane.

(a) 1 : vessie, 2 : col vésical, 3 : urètre. (b) 1 : corps utérin, 2 : col utérin, 3 : cloison recto-vaginale, 4 : cloison vésico-vaginale, 5 : vagin.

L’analyse des séquences s’effectue sur les images statiques de l’acquisition. Actuellement l’examen est réalisé en décubitus tant que les aimants ouverts ou verticaux ne sont pas disponibles en pratique courante.
Résultats normaux
Vessie
Parois

En T1 la vessie apparait comme une structure en hyposignal (car l’urine a un très long T1) et la paroi normale en signal intermédiaire et homogène est mal différenciée de l’urine (fig. 3-29). Le contraste entre l’urine et la paroi s’accentuent quand le TR et le TE augmentent.

En T2, la paroi vésicale, en hyposignal, se différencie bien de l’urine en hypersignal (fig. 3-29, 3-30). Le respect de la bande d’hyposignal est important car son interruption est considérée comme un signe fiable d’extension à la couche musculeuse profonde par la tumeur. Il est important pour les appareils à haut champ de détecter sur la zone précise d’intérêt et si possible d’éviter (en inversant l’orientation du gradient) un déplacement chimique qui survient à l’interface entre l’urine et la graisse périvésicale et qui se manifeste sur la paroi vésicale par une bande d’hyposignal et par une bande d’hypersignal sur la paroi opposée. Sur les coupes axiales, cet artéfact se manifeste sur les parois latérales et sur les coupes sagittales sur les parois supérieure et inférieure (fig. 3-31).

FIG. 3.31. - Déplacement chimique.

Noter sur cette coupe axiale T2 le pseudo épaississement de la paroi latérale gauche de la vessie (è) par rapport à la paroi droite (aimant 1 T).

En T2 d’après des études in vitro, la paroi en hyposignal serait composée de deux bandes superposées l’une interne en hyposignal correspondant à du muscle lisse compact, l’autre externe en signal intermédiaire représentant du muscle lisse moins dense du fait de la présence de collagène, de vaisseaux et de tissu adipeux qui augmentent le signal. Il n’y a pas de corrélation entre l’épaisseur de la paroi vue en IRM et l’épaisseur des couches musculaires.

L’épaisseur de la paroi vésicale normale qui varie avec la réplétion est en moyenne d’environ 4 à 5 mm (extrêmes 2 à 8 mm) avec une épaisseur légèrement augmentée en T1 par rapport à celle mesurée en T2 car l’épithélium et la lamina propria sont confondus avec l’urine en T2. Le diamètre de l’uretère est inférieur à 6 mm et sa paroi à 3 mm.

L’injection de Gadolinium sur les séquences en T1 provoque un rehaussement du signal des zones vascularisées (fig. 3-32).

FIG. 3-32. - Injection de Gadolinium.

Coupe sagittale T1 avant (a) et après (b) injection. Phase déclive en hypersignal liée à la densité du produit de contraste intra-vésical (è).
L’urètre et les structures périurétrales

L’urètre qui est visible sur toute sa longueur d’environ 3 à 4 cm sur les coupes sagittales apparaît avec un signal intermédiaire en T1, relativement homogène, voisin de celui des muscles striés.

En T2 existe une anatomie zonale, visible sur les coupes axiales avec un aspect en cible reflètant les couches muqueuse, sous muqueuse, et musculeuse, avec des variations selon la hauteur du plan de coupe (fig. 3-30, 3-33). Toutes les couches ne sont pas systématiquement individualisables chez toutes les patientes, sans que cet aspect soit pathologique, en particulier chez les femmes ménopausées.

La muqueuse apparait en hyposignal en T1 et en T2, sans rehaussement après injection de Gadolinium. Cette zone est mieux visible à la partie moyenne de l’urètre mais est absente dans 20 % des cas. L’aspect en cible est surtout visible à la partie moyenne (100 % des femmes avant 40 ans d’après Hricak) puis au niveau du tiers supérieur mais n’est visible que chez 30 % des femmes dans le tiers distal. Un spot central en hypersignal a été décrit dans certaines études en haute résolution avec des antennes endorectales ou phased-array pelviennes et a été attribué à l’urine ou à du mucus intracellulaire.

La couche médiane (intermédiaire) qui présente un hypersignal correspond vraisemblablement à la sous-muqueuse qui contient un riche réseau de plexus vasculaires avec des éléments musculaires lisses au sein d’un tissu conjonctif assez lâche.

La zone périphérique apparait en hyposignal et correspond à une couche de muscles lisses longitudinale et de fines fibres circulaires lisses en continuité avec le détrusor, entourée par une couche de muscles striés, et apparait la plus complète et la plus épaisse dans le tiers proximal de l’urètre. Les 2 couches musculeuses ont pu être différenciées avec les antennes endovaginales. Les nombreuses glandes périurétrales qui entourent l’urètre distal sont mal visibles à l’état normal.

FIG. 3-33. - Urètre. Coupes axiales.

En T1 (a) l’urètre (ur) en signal homogène est mal différencié du vagin et des structures musculaires de voisinage. En T2, l’aspect en cible de l’urètre avec les trois zones, bien visible à la partie moyenne de l’urètre (b) ne l’est pas à la partie distale (coupe c à la même hauteur que a). Noter sur la coupe b la bonne différenciation du vagin (va) et du canal anal (ca) cernés par la portion pubo-rectale de l’élévateur de l’anus (e) délimitant le hiatus uro-génital.
L’espace périvésical (fig. 3-29, 3-30, 3-33)

La graisse périvésicale est en hypersignal homogène en T1. Les muscles striés apparaissent en signal intermédiaire en T1 et présentent une diminution de signal en T2. L’ascite est en hypersignal en T2.

Le vagin est un conduit fibromusculaire d’environ 7 à 9 cm de long, revêtu d’un épithélium épidermoïde. Le signal des différentes couches a été étudié avec des antennes endocavitaires. La sous-muqueuse et l’anneau musculaire apparaissent en hyposignal en T1 et l’adventice est en hypersignal en T2. Surtout la cloison vaginale et la cloison recto-vaginale sont souvent soulignées par un liseré graisseux en hypersignal.

L’utérus est en signal homogène intermédiaire en T1 et présente une anatomie zonale visible en T2 chez les femmes non ménopausées. En T2, l’endomètre en hypersignal est séparé du myomètre en signal intermédiaire par la zone jonctionnelle en hyposignal. L’épaisseur de la zone jonctionnelle n’excède pas 5 mm et celle de l’endomètre qui est variable en fonction du cycle ne dépasse pas 10 mm.

Les ovaires sont facilement repérables en T2 par la présence des follicules en hypersignal. Ils apparaissent en signal intermédiaire en T1, avec un rehaussement du signal du stroma après injection de gadolinium, le différenciant mieux des follicules en hyposignal.

Le rectum s’étend du bord supérieur de S3 au périnée avec sa portion supérieure correspondant à l’ampoule rectale et sa portion inférieure au canal anal. L’épaisseur normale de la paroi anale ou de l’ampoule rectale en réplétion ne dépasse pas 6 mm. Le muscle lisse qui recouvre entièrement la surface du rectum est plus épais au niveau des faces antérieure et postérieure. La paroi musculaire du canal anal est plus épaisse que celle de l’ampoule rectale du fait de la présence du sphincter interne et du sphincter externe (qui dans sa partie distale se confond avec les fibres musculaires de l’élévateur de l’anus).

Le canal anal apparaît de dehors en dedans sur les coupes en T2 avec un anneau externe en hyposignal correspondant à la couche musculaire qui entoure la sous-muqueuse en hypersignal. En dedans peut s’observer un mince anneau en hyposignal qui pourrait représenter la muscularis mucosae, et enfin au centre un hypersignal attribué au mucus et à la muqueuse. Cette différenciation est moins nette au niveau de l’ampoule rectale, surtout quand elle est distendue.

Une épaisseur inférieure à 3 mm du fascia périrectal et inférieure à 1,5 cm de l’espace présacré, est considérée comme normale en regard de S4-S5.

Les structures musculo-ligamentaires

De part et d’autre des organes pelviens, les muscles élévateurs de l’anus séparent les fosses ischio-rectales en dessous de l’espace pelvirectal supérieur au dessus. Les portions iliococcygiennes élévatrices, sont bien visibles en coupes frontales et sagittales (fig. 3-34). Les portions puborectales, sphinctériennes sont mieux étudiées en coupes frontales et axiales. Elles prennent leur origine sur le pubis, puis passent de part et d’autre de l’urètre du vagin et du rectum, en arrière de la jonction anorectale. Le corps musculaire, les relations avec l’urètre, le tiers inférieur du vagin et l’insertion postérieure entre le sphincter interne et externe de l’anus sont bien étudiés en coupes axiales délimitant le hiatus urogénital.

FIG. 3-34. - Élévateur de l’anus, séquences T2.

(a, b, c) Coupes frontales. (d) coupe sagittale latérale. IC : portion ilio-coccygienne. PR : portion pubo-rectale.

Les muscles du périnée (bulbo- et ischio-caverneux, transverse profond, transverse superficiel) sont identifiables en coupes frontales et axiales (fig. 3-35). Le muscle bulbo-caverneux est visible sous le diaphragme périnéal représenté par le muscle transverse profond avec une orientation oblique antérieure jusqu’au clitoris ; le muscle ischio-caverneux contre la face interne de l’ischion. Le muscle transverse profond joind les faces latérales du vagin à la face interne de l’ischion.

FIG. 3-35. - Muscles du périnée.

(a) Séquence frontale en T2. MTP : muscule transverse profond, MBC : muscle bulbo-caverneux. (b) Séquence axiale en T2. MIC : muscle ischio-caverneux. (c) Séquence frontale en T2, antenne endo-vaginale.

Certains auteurs décrivent des ligaments pubo-pelviens (PPL) unissant la face postéro-inférieure du pubis à la portion antérieure du faisceau pubo-rectal (fig. 3-36). Les coupes axiales et frontales permettent de repérer les ligaments péri-urétraux, dans la graisse péri-urétrale, entre la face médiale des faisceaux pubo-rectaux et l’urètre, contre son bord antérieur à sa partie moyenne et supérieure. Les ligaments para-urétraux unissent les ligaments péri-urétraux à la face latérale de l’urètre, leur visibilité est très inconstante. Ces ligaments sont mieux visibles avec une antenne endo-vaginale (fig. 3-35, 3-36).

FIG. 3-36. - Ligaments urétraux.

(a, b, c) Séquences axiales en T2 et (d) avec antenne endo-vaginale. PPL : ligament pubo-pelvien gauche, PEL : ligament péri-urétral, PAL : ligament para-urétral, U : urètre.

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