Et plus encore !

Imagerie de la cystocèle

Jean-François Lapray


CYSTOCELES VAGINALES

I - Définitions :

La cystocèle (cèle : voussure) est une définition clinique correspondant à la saillie anormale de la base vésicale au niveau de la paroi antérieure du vagin (colpocèle antérieure). Le terme de cystocèle recouvre dans la littérature radiologique des entités variables avec une utilisation extensive ou restrictive pour les différents segments de la base et du col de la vessie. Nous assimilerons la cystocèle à la cystoptose (ptose : chute), ce dernier terme reflétant d’ailleurs mieux la réalité radiologique.
En imagerie, la cystocèle ou cystoptose peut être définie comme la descente d’une quelconque partie de la vessie en dessous de l’horizontale menée par le bord inférieur de la symphyse pubienne. La ligne sous-pubo-coccygienne qui unit le point le plus bas du pubis à l’articulation sacro-coccygienne est souvent utilisée en IRM bien que de situation plus haute et avec une angulation variable en fonction des variations anatomiques individuelles.

Nous envisagerons les différentes questions posées à l’imagerie :

1 - Le prolapsus visible, palpé ou suspecté correspond-il à la vessie ?
La plupart des méthodes d’imagerie (cystographie, échographie, IRM) à notre disposition peuvent répondre à cette question. Nous les envisagerons en même temps que la stadification.
2 - Quelle est l’importance du prolapsus et quelles sont les parties de la vessie (et en particulier le col) concernées par le prolapsus vésical ? Quels sont les facteurs visibles d’une incontinence urinaire ?
Ce sera le rôle de la cystographie et dans une certaine mesure de l’échographie.
3 - Quelles sont les lésions associées et en particulier les autres prolapsus des étages moyen et postérieur qui peuvent être masqués, masquants ou méconnus ?
Les examens capables de visualiser de façon dynamique les trois étages du pelvi-périnée trouvent ici leur place : ce sont la colpocystodéfécographie (CCD) et l’IRM.
4 - Quels sont les moyens de fixation ?
De façon plus prospective, c’est surtout l’IRM qui permettra la meilleure approche directe.

II Stadification du prolapsus vésical. Incontinence urinaire

A) Cystographie

La cystographie rétrograde dynamique et mictionnelle reste l’examen radiologique de base de la vessie et de l’urètre capable d’imager les deux fonctions de la vessie que sont la continence et la miction.
La cystographie peut être obtenue au décours de l’UIV mais la qualité des images est moins bonne que lors de la réalisation par opacification rétrograde du fait de la dilution du produit de contraste.
L’examen qui n’a pas d’autre contre-indication que la grossesse ou l’infection urinaire, est réalisé dans une salle avec amplificateur de brillance et table basculante, et bénéficie de la numérisation.

1) Technique [lapray livre ]
Le sondage est effectué après analyse de l’abdomen sans préparation qui comprend les aires rénales et la région sous-symphysaire, avec une sonde 10 CH d’environ 18 cm qui permet d’apprécier un éventuel résidu post-mictionnel. Le remplissage est effectué par perfusion d’un produit hydrosoluble à 146 mg d’iode / ml et interrompu à 200 ml pour réaliser des clichés dynamiques debout, de profil, jambes un peu écartées avec la sonde urétrale opacifiée en place repérant le col et le trajet urétral [Dietz 1999]. Les clichés localisés sont effectués au repos et en poussée maximum en vérifiant que la manoeuvre de valsalva a bien été comprise par la patiente.
La patiente est ensuite recouchée pour compléter la réplétion vésicale, en général voisine de 500 ml, parfois plus dans les grandes vessies hypofonctionelles.
Les clichés mictionnels sont réalisés en position assise sur un tabouret creux permettant le recueil des urines, de profil, avec plusieurs clichés centrés sur l’ensemble du trigone, du col et visualisant l’urètre jusqu’à son extrémité.
L’examen est terminé par un cliché post-mictionnel.

2) Normalement
Les modifications des contours de la vessie au cours des efforts de poussée et de retenue ont été bien étudiées par Béthoux [béthoux 1965 ] : normalement la vessie, triangulaire à sommet inférieur se déplace en poussée un peu vers le bas et l’arrière et la face postéro-inférieure devient légèrement convexe. Quelle que soit la position, il n’y a pas de portion vésicale en dessous de l’horizontale passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne et il est admis que le col vésical descend en poussée d’environ 0,5 à 1 cm mais reste situé au-dessus du bord inférieur de la symphyse (fig 1). En miction, l’ouverture des deux berges du col est symétrique et l’urètre, qui fait un axe d’environ 35° par rapport à la verticale, présente un galbe harmonieux.

3) La vidéo uro-dynamique
La vidéo uro-dynamique permet le couplage d’images scopiques et de données uro-dynamiques. Développée surtout dans les grands centres anglo-saxons, elle permet au prix d’images souvent de qualité médiocre, mais visualisant l’ensemble d’un processus mictionnel, une corrélation simultanée des images et des phénomènes manométriques. Parallélement, elle améliore les résultats de la radiologie en attribuant l’ouverture du col vésical à une instabilité vésicale par les variations de pression urétrale [Mac Guire 1996]. Elle améliore aussi les résultats du bilan urodynamique [Mac Guire].

4) Les différents types de cystoptose

La cervicocystoptose est définie par la descente du col et de la base vésicale en dessous de l’horizontale au bord inférieur de la symphyse pubienne (fig 2). La cystographie permet de différencier la descente du col vésical (cervicoptose) du reste de la base vésicale. La cervicoptose isolée est rare, généralement associée à une incompétence du col et doit avant tout évoquer une cervicocystoptose avec une compression de la face postérieure de la vessie par une ptose des compartiments moyen et/ou postérieur du pelvis.
La cystoptose sans cervicoptose, c’est à dire une descente de la base vésicale avec un col fixé en position haute, non mobile, est généralement observée après des interventions de colposuspension (fig 3).

5) Les différents stades de cystoptose

Une stadification des cystoptoses peut être effectuée lors de la cystographie permettant ainsi une corrélation avec les classifications cliniques les plus couramment utilisées.
En pratique, une ptose vésicale de moins de 2 cm en dessous du bord inférieur de la symphyse pubienne correspond cliniquement à un prolapsus n’atteignant pas l’introït, une ptose comprise entre 2 et 5 cm à un prolapsus atteignant l’introït et un prolapsus de plus de 5 cm à un prolapsus extériorisé [zimmern ,lapray livre]. La réduction ou la diminution de la cystocèle est fréquente lors de la miction du fait de la contraction du détrusor.
Il est aussi possible de stadifier (en l’absence de prolapsus extériorisé) la situation de la jonction vésico-urétrale (JVU) par rapport à la construction orthogonale effectuée au bord inférieur de la symphyse pubienne et passant par le grand axe de celle-ci. Cette méthode est surtout utilisée en échographie [Schaer 1995, Kuo 1996 ].
Dans les cystocèles volumineuses, il est fréquent que l’empreinte des terminaisons urétérales soit visible sur les faces latérales de la base vésicale. Des dilatations urétéropyélocalicielles peuvent s’observer par plicature des terminaisons urétérales [Delaere 1984 ]. La dilatation du haut appareil est à rechercher par échographie et une UIV peut être effectuée à titre de cartographie pré-opératoire pour imager les uretères surtout s’il existe un volumineux utérus. Des lithiases de stase de même que des phénomènes de rétention peuvent s’observer dans les grandes cystocèles.

6) L’incontinence urinaire
a — mobilité et incompétence du col vésical
La cystographie permet généralement de différencier l’hypermobilité du col vésical de l’incompétence cervico-urétrale, deux mécanismes d’incontinence urinaire d’effort (IUE) différents et parfois associés, auxquels répondaient jusqu’alors, en principe, des méthodes thérapeutiques différentes. L’apparition récente de la méthode du TVT (tension free vaginal tape) est susceptible de modifier les indications chirurgicales classiques.
Une mobilité du col vésical > 2 cm entre le repos et le valsalva, ou une situation du col au repos en dessous de la symphyse pubienne témoignent d’une hypermobilité du col. A l’inverse, l’ouverture du col en poussée (sans mobilité à l’effort) et surtout la vésicalisation de l’urètre en miction sont évocateurs d’une incompétence de la JVU.
En présence d’une cervicocystoptose, l’appréciation d’une incompétence cervico-urétrale concomitante est très difficile [lapray, elsevier 2000]. La vésicalisation urétrale sur les clichés mictionnels reste un signe important, mais non pathognomonique, en faveur d’une incompétence cervicale (fig 4). Les clichés avec refoulement de la cystocèle peuvent théoriquement donner une appréciation de la compétence du col remis en place [Ghoniem 1994, Hextall 1998 ]. mais d’une part il est difficile de savoir en l’absence de fuites s’il n’est pas comprimé par l’instrument qui le refoule, et d’autre part en cas de fuite, il n’est pas possible d’éliminer une contraction du détrusor concomitante favorisée par la manoeuvre. Ces manoeuvres radiologiques n’apparaissent pas supérieures à la classique manoeuvre clinique de Bonney.

Si la cystoptose est isolée sans incontinence urinaire, l’absence de fuite clinique et radiologique ne doit pas faire ignorer une éventuelle incontinence potentielle qui se révélerait après cure chrirurgicale isolée de la cystocèle. C’est l’effet pelote avec le caractère parfois providentiel de la cystocèle. Différents mécanismes qui sont probablement associés ont été évoqués pour expliquer la continence dans les grandes cystocèles : la diffusion de la pression (effet coussin), la coudure et la compression de l’urétre [Gardy 1991].
Dans tous les cas, la cystographie doit montrer l’éventualité d’une hypermobilité du col vésical et tenter d’évaluer une incompétence du col associée dont la présence ou l’importance peuvent modifier l’indication et le type de l’intervention chirurgicale.
b — Les autre facteurs d’incontinence
La cystographie, isolée ou incluse dans la colpocystodéfécographie, doit en outre montrer d’autres éléments qui peuvent modifier la décision thérapeutique :
- la capacité vésicale, soit très réduite avec vessie < 200 cm3 capable d’expliquer à elle seule une pollakiurie avec mictions impérieuses, soit surtout très augmentée avec grande vessie > 600 - 700 cm3, parfois 1 l, souvent hypofonctionnelle, avec fuites par regorgement et risque de rétention post-opératoire.
- l’aspect du détrusor d’aspect souple, ou présentant des plages de rigidité segmentaire, voire vessie de lutte diverticulaire.
- la présence d’anomalies urologiques associées : reflux vésico-urétral, diverticule de l’urètre ...
- le calibre de l’urètre, apprécié par le calibrage urétral, mais dont la cystographie montrera l’éventuelle plicature liée à la cervicocystoptose.
- le résidu post-mictionnel.

B) échographie

1) Les différentes voies d’abord

La voie suspubienne a laissé la place aux voies périnéale, introïtale (sonde sectorielle endocavitaire placée immédiatement sous le méat urétral), endovaginale et transrectale pour l’étude de la morphologie et de la mobilité de la jonction vésico-urétrale [ Mostwin 1995, Beco 1992, Johnson 1992, Schaer 1996]. Mais les voies endocavitaires et surtout la voie endovaginale sont mal adaptées à l’étude et surtout à la stadification des prolapsus du fait des nécessaires refoulements qu’implique leur mise en oeuvre [ Beco 1995].

L’ensemble des voies d’abord échographiques partage un certain nombre de points communs [demirci] : vessie en semi réplétion, marquage éventuel de l’urètre volontiers par un cathéter d’urodynamique (permettant des études simultanées écho-urodynamiques) bien que les sondes de haute fréquence (> 7Mhz) permettent d’éviter un repère urétral. La patiente est en décubitus dorsal avec genoux fléchis sauf pour la voie transrectale en décubitus latéral (des études ont été effectuées avec des dispositifs spéciaux en position assise ou debout).

2) Classification des cystocèles

Une classification en quatre stades des cystocèles, superposable à celle utilisée en clinique et en radiologie, a été proposée par Schaer en utilisant la voie périnéale [Schaer1995]. Le repère du bord inférieur de la symphyse pubienne permet de différencier : stade 0 = pas de descente visible de la base vésicale sous la symphyse, stade 1 = descente de la base qui n’atteint pas l’introït, stade 2 = la base arrive à l’introït, stade 3 = la base descend sous l’introït et refoule la sonde échographique (fig 5).

3) Etude du col vésical

Comme les études radiologiques l’échographie cherche à différencier l’IUE par hypermobilité du col de l’IUE par incompétence du col. Il est admis par la plupart des auteurs que la mobilité « normale » du col, entre le repos et l’effort est < 1 cm [demirci 1996]. L’ enregistrement urodynamique simultané permet de voir si l’ouverture du col est contemporaine d’une contraction du détrusor, ce que ne permettent pas les méthodes d’imagerie.
Le problème des voies endocavitaires et surtout de la voie endovaginale est bien sûr celui de la compression et du refoulement de la JVU dont la mobilité ne doit pas être génée à l’effort, ce qui rend cet examen très opérateur-dépendant. En fait toutes les études montrent d’importants chevauchements entre les populations [Hol 1995, Meyer 1996].
En résumé, comme la cystographie, l’échographie permet difficilement d’affirmer une ICU en cas de pathologie associée et en particulier en cas de cervicocystoptose. Des études tendent donc d’apprécier d’éventuelles lésions morphologiques sphinctériennes.

4) Etude morphologique du sphincter urétral

Il a été montré que l’épaisseur de l’urètre, mesurée 1 cm sous la JVU est diminuée chez les femmes ménauposées [Yang 1996], que le volume du sphincter urétral est augmenté chez les femmes présentant des signes d’obstruction à l’EMG [Noble 1995]. De même Kuo par voie transrectale observe dans l’IUE une diminution de la couche périphérique hypoéchogène assimilée au muscle strié [Kuo 1998]. Des études par voie intra-urétrale vont dans le même sens [Kirchner Herman 1994 et Frauschear 1998]. Les études en doppler couleur restent actuellement prospectives [Noble 1995, Beco 1998].

5) les autres intérêts de l’échographie

L’échographie reste bien sûr en première intention sans rivale pour l’appréciation du résidu post mictionnel, le dépistage d’une dilatation pyélo-calicielle et pour l’exploration globale du pelvis.
Elle est actuellement la première méthode d’imagerie à mettre en oeuvre pour l’étude des structures péri-urétrales et en particulier pour la recherche d’un diverticule de l’urètre. Mais elle permet aussi, surtout par voie périnéale et introïtale, l’appréciation de certains prolapsus des autres étages (hystéroptose, entérocèle, voire rectocèle) ainsi qu ’une visualisation des moyens de soutien de voisinage (faisceau pubo-rectal de l’élévateur de l’anus). Elle reste indispensable dans l’évaluation du sphincter anal.

III L’exploration globale des 3 compartiments

A) La colpocystodéfécographie

1) Technique
Elle comporte en plus de la cystographie rétrograde dynamique et mictionnelle qui doit être effectuée en début d’examen, une opacification vaginale, rectale et de l’intestin grêle par de la baryte [Kelvin 1994, Hock 1993 ]. La deuxième partie de l’examen est une défécographie finale permettant l’analyse du compartiment postérieur, garantissant la poussée abdominale la plus efficace de la patiente (contrairement au valsalva) et permettant l’analyse morphologique et dynamique des autres compartiments du périnée [Lapray livre masson, Kelvin 1997].
La statique vésicale est analysée de la même façon que lors de la cystographie (fig 6). La statique utérine, bien appréciée par la clinique, n’est correctement visualisée qu’en cas de présence d’un dispositif intra-utérin. Lorsque l’opacification vaginale est correcte, la mobilité du col utérin peut être appréciéeavec celle du dôme vaginal.
Le vagin est analysé sur le plan morphologique et dynamique (longueur, mobilité du dôme et des espaces vésico-vaginal et vésico-urétral ainsi que de l’espace recto-vaginal avec recherche d’une élytrocèle.
La filière anorectale est analysée au repos et pendant l’évacuation, le repère osseux des ischions n’est pas toujours bien visible. Normalement la contraction de l’ampoule rectale est harmonieuse avec un effacement de l’empreinte du muscle pubo-rectal et une vidange complète et rapide. La jonction anorectale est normalement située à moins de 3 cm au-dessous des ischions au repos et à moins de 4 à 5 cm en évacuation.
L’analyse s’attache au retentissement réciproque des prolapsus en fonction de la réplétion et de la vacuité des différents organes. Une règle opaque graduée fixée sur la table permet de corriger l’agrandissement radiologique.

2) Résultat
Il est important que l’examen débute par l’étude dynamique vésicale et mictionnelle car la CCD a pour objet de montrer les différents prolapsus pelvi-périnéaux ainsi que leurs pathologies associées. Mais ceux-ci sont souvent en compétition et la cystoptose est souvent avec l’hystéroptose un prolapsus dominant [Mostwin 1995, Kelvin 1997, Lapray masson ].
L’analyse du comportement vésical est identique à celui réalisé lors de la cystographie.
L’examen va montrer la pathologie ano-rectale et en particulier les rectocèles antérieures avec éventuelle intussuception rectale, ainsi que les descentes périnéales et les entérocèles. L’élytrocèle sans contenu intestinal ou avec un contenu sigmoïdien (sigmoïdocèle) ne sont discernables que de façon indirecte par l’élargissement de l’espace entre le vagin et la face antérieure du rectum ou par la chute du dôme vaginal après hystérectomie.
Du fait de la compétition des prolapsus, l’élytrocèle n’est parfois démasquée que sur le cliché final en poussée après évacuation rectale.
Il faut souligner que les associations lésionnelles sont très fréquentes et d’autant plus marquées que les patientes sont âgées ou ont subi une hystérectomie [Mellgren].

B) L’IRM

L’IRM permet de réaliser une vision dynamique globale des trois compartiments du pelvis (comme la CCD) et une vision morphologique de l’ensemble des organes avec en outre une appréciation morphologique et dynamique de l’ensemble des structures musculo-ligamentaires.
L’inconvénient principal est, actuellement, la réalisation de cet examen en décubitus dorsal (tant que les aimants ouverts qui permettront des séquences en position assise ne sont pas disponibles en pratique courante) [Schoenenberger 1998].
L’accessibilité limitée par le nombre des appareils et le coût de l’examen restent limitatifs.

1) Technique

La préparation est simple et consiste seulement en une opacification du rectum (par du gel échographique) et à disposer sous les fesses de la patiente des tissus absorbants. En effet, il va être demandé à la patiente une poussée permettant une évacuation du gel rectal pendant l’examen. Il est important que les manoeuvres soient bien expliquées auparavant. La vessie doit être vidée de façon à ne pas masquer un prolapsus des autres étages.
Les séquences de type SS-FSE, HASTE, FISP permettent la répétition de coupes rapides d’environ 2 secondes en réalisant des images séquentielles en coupes sagittales au cours de l’évacuation rectale. [Lieneman 1997, Healy 1997].

2) Résultat

Sur le plan vésical, l’IRM montre bien, même à vessie vide, la cystoptose et en permet aussi la stadification. Une ICU peut parfois être suspectée par une JVU large, mais le col vésical est souvent de localisation difficile et l’analyse mictionnelle de l’urètre n’est actuellement pas satisfaisante. L’étude du col vésical et de la miction restant donc l’apanage de la cystographie et éventuellement de l’échographie.
Par contre, à l’inverse de la CCD, l’IRM montre bien la ptose utérine, les modifications du col utérin en cas de prolapsus ainsi que les rectocèles et même les intussuceptions rectales (fig 7). Surtout l’IRM est capable de montrer les élytrocèles sans contenu d’intestin grêle ou avec un contenu sigmoïdien, qui ne sont discernables qu’indirectement à la CCD.
Malgré un examen en décubitus, les corrélations apparaissent satisfaisantes avec la CCD [kelvin 2000].
L’étude dynamique est généralement suivie d’une séquence axiale, volontiers en T2, permettant une analyse morphologique de l’ensemble des organes pelviens (fibrome utérin, masse annexielle, muscles...). L’IRM permet en outre, comme l’échographie, une analyse dans les trois plans de l’espace des structures péri-urétrales (diverticule urétral etc..)
Des études échographiques et IRM ont été consacrées à l’analyse à la fois morphologique et dynamique des soutiens musculo-tendineux [Ostrenski 1998, Kirschner-Hermanns 1993]. Elles permettent de préciser les connexions urétrales à l’état normal [Tan 1998] et montrent les lésions post-obstétricales en particulier des élévateurs de l’anus avec des remaniements du signal, des amincissements asymétriques ou même des ruptures dans leur portion pubo-rectale [Tunn 1998, Hanzal 1993]

IV Le rôle de l’imagerie

Les indications de l’imagerie sont variables en fonction des écoles et des disponibilités locales. Elles se posent lorsqu’une décision chirurgicale n’est pas écartée d’emblée. Certaines indications ne sont pas discutées et semblent formelles : ce sont les cas où il existe des antécédents de chirurgie pelvienne, surtout si la chirurgie a intéressé la statique. Dans ce cas, l’exploration du pelvis devra être globale en général par CCD car l’IRM reste encore en évaluation et manque de disponibilité.
En cas de cystocèle isolée, l’imagerie est toujours utile en permettant d’apprécier les modifications de la statique vésicale, de la morphologie et de la dynamique du col vésical, ainsi que de la morphologie urétrale, d’autant plus qu’existe une pathologie ou des antécédents urologiques. S’il existe un utérus volumineux, dont le volume et la pathologie associée sont appréciés par échographie pelvienne, le risque est l’apparition d’un prolapsus après hystérectomie, et une CCD est utile en cas de doute clinique. Ce sont en effet les difficultés et les insuffisances de l’examen clinique qui doivent guider les indications de l’imagerie.

La fréquence des discordances entre l’examen clinique et l’imagerie a été soulignée : corrélation de 74% seulement pour les prolapsus antérieurs importants (et de 61% pour les prolapsus postérieurs) dans la série d’Altringer [Altringer 1995], et de même importance des discordances entre la nature et le stade des prolapsus dans la série de Hock [Hock 1996] ou de Kelvin [Kelvin 1999]. L’existence de prolapsus méconnus par l’examen clinique, en particulier les élytrocèles, qui peuvent survenir même en l’absence d’hystérectomie, ou de troubles de la continence anale, qui ne sont pas toujours soulignés voire même mentionnés par la patiente incite à élargir le champ des investigations de l’imagerie, qui bénéficiera probablement à terme de la simplicité de réalisation de l’IRM dynamique.

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