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Incontinence urinaire - Statique pelvienne : Interventions chirurgicales

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" J.F. Lapray, Ed. Masson Chap. 6 P. Dubernard, G. Mellier, J-P. Grandjean


CHAPITRE 6

INCONTINENCE URINAIRE STATIQUE PELVIENNE

G) INTERVENTIONS CHIRURGICALES

P. DUBERNARD, G. MELLIER, J.P. GRANDJEAN

Le principe des interventions chirurgicales est de restituer une architecture pelvienne normale. La chirurgie pourra ainsi « remonter » une vessie si celle-ci est responsable d'une incontinence urinaire. Par contre lorqu'il existe un prolapsus génital, cette intervention devra comporter un traitement des 3 étages du périnée c'est à dire de l'étage antérieur urinaire, médian génital et postérieur digestif. De plus, il existe des interventions spécifiques pour la pathologie ano-rectale.

Les organes intrapelviens se positionnent également les uns par rapport aux autres à l'état normal. Toute modification de la statique pelvienne par la chirurgie pourra donc entraîner une désorganisation des autres éléments du pelvis. L'exemple le plus fréquent est le traitement d'une cystocèle qui, après une fixation antérieure, va laisser le champ libre en arrière au niveau vaginal avec l'apparition secondaire d'une hystérocèle ou d'une colpocèle postérieure.

LES INTERVENTIONS CHIRURGICALES DE L'INCONTINENCE URINAIRE

Les interventions portant sur l'étage pelvi-périnéal antérieur (urétro-cervico-vésical) peuvent être réalisées de façon isolée ou associée à un geste sur un autre étage (moyen ou postérieur) par voie vaginale, sus-pubienne ou mixte.

Elles visent à repositionner la jonction cervico-urétrale, à allonger l'urètre, à rétablir l'angle sous vésico-urétral, à corriger la béance du col et à « soutenir » ou « suspendre » l'étage antérieur.

Opérations de souténement sous urétro-cervical

Par voie vaginale exclusive, elles réalisent une urétro-cervicoplastie (plicature sous urétro-cervicale de Marion-Kelly, urétroplastie d'allongement urétrale de Berkow, sangle musculaire pubo-coccygienne d'Ingelmann-Sundberg). Elles sont simples, rapides, adaptées aux patientes âgées et fragiles en complément de la cure d'un prolapsus, mais elles sont peu utilisées car elles donnent des résultats médiocres.

Opérations de colposuspension (fig. 6-96)

Elles visent à réduire la cervico-cystoptose. Certaines d'entre elles ont été abandonnées (Emile Perrin, Marschall-Marchetti). La plus couramment utilisée est la technique de Burch qui réalise une colpo-urétro-cervico-cystopexie par vagino-suspension amarrant la paroi vaginale antérieure de part et d'autre de l'urètre, du col et du trigone vésical aux éléments fibreux rétro-pubiens latéraux (ligaments de Cooper). Ceci réduit le risque d'ostéite pubienne et surtout d'angulation urétrale. La modification apportée par Stanton en fixant très haut et latéralement les culs de sac vaginaux permet de corriger dans le même temps les petites cystocèles en réalisant un hamac sous-cervico-trigonal sans risque de plicature sus-cervicale, source d'instabilité vésicale. Les opérations de Parent et Robert réalisent des variantes des procédés précédents par amarrage aux muscles pyramidaux ou releveurs.

FIG. 6-96. - Cervicocystopexie selon la technique de Burch modifiée Stanton.

U = urètre, V = vessie, vag = culs de sac vaginaux.

Opérations de suspension sous-cervico-urétrale par fronde (fig. 6-97)

Elles visent à soutenir le col vésical par une bandelette placée par voie mixte (sus-pubienne et vaginale) et à réduire l'insuffisance sphinctérienne. L'opération de Goebell-Stoeckel utilise une bandelette musculo-aponévrotique prélevée au niveau des muscles grand droit et pyramidal, qui cravate le col. Elle comporte un temps vaginal qui va positionner la bandelette immédiatement en dessous du col. Le même procédé peut être réalisé par une incision de Pfannenstiel, par vois sus-pubienne exclusive, avec une bandelette aponévrotique libre et parfois à vessie ouverte pour éviter une perforation et contrôler le bon positionnement de la bandelette.

Ces interventions comportent un risque dysuriant si la bandelette est sous tension et ne peuvent être proposées en cas d'hypocontractilité du détrusor.

FIG. 6-97. - Suspension par fronde sous cervico-urétrale.

F = fronde, U = urètre, V = vessie.

Opérations de suspension cervico-urétrale per-cutanée (fig. 6-98)

Elles réalisent une fixation des tissus para-urétro-cervicaux à la paroi abdominale musculo-aponévrotique par des fils non résorbables passés latéralement de chaque côté de la vessie après avoir effondré l'aponévrose pelvienne. Elles sont effectuées par des contre-incisions vaginales et sus-pubiennes sous contrôle endoscopique per-opératoire qui permet d'apprécier le degré d'occlusion du col. Les principales techniques sont celles de Stamey, Guittes, Raz, Pereira et Cobb. Il s'agit de gestes peu agressifs qui cependant peuvent entraîner des rétentions post-opératoires et dont les résultats à distance sont inconstants.

FIG. 6-98. - Suspension cervico-urétrale per-cutanée.

f = fils de suspension latéro-cervico-urétraux, V = vessie, va = vagin.

Opérations spécifiques de l'insuffisance sphinctérienne

En dehors des frondes péri-urétrales, certaines techniques visent à corriger spécifiquement l'insuffisance sphinctérienne :

Les injections péri-urétrales (téflon, collagène, macroplastique) sont facilement réalisées en particulier chez les patientes âgées et en complément ou en cas d'échec d'autres techniques. Les résultats ne sont pas toujours durables mais ces injections peuvent être réalisées de façon itérative.

L'implantation d'un sphincter urinaire artificiel peut corriger de façon très efficace l'insuffisance sphinctérienne majeure primitive ou secondaire mais demande des précautions très strictes d'implantation pour réduire le pourcentage élevé de complications (infection du matériel prothétique, érosion urétrale).

Traitement chirurgical des prolapsus associés

Le traitement chirurgical de l'incontinence urinaire et de la statique du périnée antérieur est souvent associée à des gestes au niveau du périnée moyen et postérieur, par voie vaginale (hystérectomie, cure de rectocèle) par voie haute (promontofixation de type Scali) ou par voie mixte (Bologna). Il fait appel à une prise en charge multidisciplinaire de cette pathologie, souvent complexe, intriquée et récidivante.

LES INTERVENTIONS CHIRURGICALES DU PROLAPSUS

La chirurgie en cas de prolapsus génital

Elle s'intéressera au traitement des 3 étages pelviens. On peut opposer les interventions effectuées par voie abdominale et celles effectuées par voie vaginale.

Les interventions par voie abdominale

Elles consistent à effectuer une promontofixation à l'aide d'une bandelette synthétique fixée à la face antérieure et postérieure du dôme vaginal d'une part, au promontoire d'autre part (fig. 6-99). Une hystérectomie subtotale ou totale est souvent associée. La remise en tension médiane est complétée par une colposuspension antérieure avec la mise en place dans le Retzius d'une suspension effectuée le plus souvent par des fils amarrés sur le vagin de part et d'autre du col vésical et au niveau du bassin sur les ligaments de Cooper. Le temps postérieur est assuré par une myorraphie des releveurs. Celle ci va reconstituer le noyau fibreux central du périnée en rapprochant les muscles releveurs de l'anus en avant du canal anal et du bas rectum.

FIG. 6-99. - Promontofixation vaginale et rectale.

Schéma montrant les possibilités de fixation prothétique du fond vaginal et du rectum parfois associées.

Les interventions par voie vaginale

Elles vont traiter également les 3 étages du prolapsus avec sur le plan médian une hystérectomie réalisée par voie vaginale. Sur le plan antérieur, la cystocèle est traitée par une plastie vaginale sous vésicale qui remet en tension la tunique vaginale sous la vessie. Cette plastie peut être complétée par une suspension vésicale réalisée le plus souvent par des fils amarrés en bas à la tunique vaginale et en haut aux structures aponévrotiques du bassin ou à la paroi abdominale. La suspension vésicale peut être réalisée également à l'aide de bandelettes de tissu autologue (« sling ») qui reprennent le même principe qu'une colposuspension vésicale amarrée à la paroi abdominale antérieure.

Le temps postérieur est souvent étagé avec une plastie au niveau du fond du vagin de manière à prévenir l'apparition d'une élytrocèle. Au niveau du tiers inférieur du vagin une reconstitution du noyau fibreux central du périnée sera également réalisée avec une myorraphie des releveurs. Cette intervention repositionne donc les 3 étages pelviens tout en conservant une perméabilité vaginale normale.

Dans les cas particuliers où il existe une faillite des moyens de suspension du fond vaginal, il peut être nécessaire de suspendre plus efficacement le fond vaginal de manière à éviter son retournement en doigt de gant. C'est souvent le cas dans les prolapsus observé après hystérectomie. L'intervention standard comportant des plasties antérieure et postérieure sera complétée par une fixation du fond du vagin au petit ligament sacrosciatique (opération de Richter). Cette fixation peut être réalisée indifféremment à droite ou à gauche voire pour certains de manière bilatérale. Ce temps constitue l'équivalent vaginal de la promontofixation (fig.6-100).

FIG. 6-100 - Opération de Richter .

Fixation du fond vaginal au petit ligament sacro-sciatique.

La chirurgie de la statique rectale

Elle peut s'envisager aussi par voie abdominale ou périnéale.

Voie basse

Les interventions réalisées par voie périnéale par les coloproctologues méritent d'être connues :

Il peut s'agir de l'opération de Sullivan, proposée pour le traitement de certaines rectocèles, qui consiste par un abord transanal, à plicaturer la musculeuse rectale antérieure après excision de la muqueuse de la rectocèle (fig.6-101).

FIG. 6-101 ­- Opération de Sullivan.

Plicature de la paroi musculaire antérieure du rectum réalisée par voie endoanale pour rectocèle.

L'intervention de Delorme, proposée pour le traitement du prolapsus rectal externe du sujet âgé et fragile et parfois aussi pour le traitement du prolapsus rectal interne consiste en une mucosectomie de la trompe rectale prolabée, suivie d'une plicature longitudinale de la musculeuse qui va réaliser un véritable pessaire naturel après réintégration.

Ces interventions font rarement l'objet d'investigations radiologiques en post-opératoire, qui montreraient une diminution nette de la capacité de l'ampoule rectale au moins pendant les premiers mois.

Les promonto-fixations rectales réalisées par voie haute

L'intervention la plus réalisée en France est connue sous le nom d'opération de Orr - Loygue. Il s'agit d'une technique qui s'adresse en premier lieu au traitement du prolapsus rectal externe, mais aussi de façon plus récente à celui des volumineuses rectocèles associées à une élytrocèle ou une défaillance majeure du plancher pelvien.

L'intervention comporte la fixation du rectum au promontoire par une ou deux bandelettes prothétiques. Elle associe souvent, comme cela a déjà été signalé, une fixation du fond vaginal ou de l'isthme utérin et s'efforce de cloisonner le cul de sac de Douglas pour limiter le risque de récidive (fig.6 -99).

Dans les suites à moyen terme, l'opacification barytée rectale montre une ampoule rectale de capacité réduite souvent adynamique et peut retrouver une légère sténose à la partie haute du rectum dans le défilé créé par les deux bandelettes.

Un certain nombre de complications peuvent avoir une traduction sur une défécographie plus tardive : tubulisation par tension excessive sur les bandelettes avec perte de toute possibilité de fonction réservoir, sténose du haut rectum enserré de façon excessive entre les deux prothèses fixées sur le sacrum. Il est parfois possible d'observer une incarcération viscérale (grêle ou parfois sigmoïde) à travers des brèches créées dans la péritonisation visant à cloisonner le Douglas. Ces incarcérations responsables de manifestations occlusives ou de douleurs bénéficient aussi dans leur diagnostic de la réalisation d'un scanner ou d'une IRM.