Et plus encore !

Incontinence urinaire - Statique pelvienne : IRM

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 6 par A. Maubon, J-P. Rouanet


CHAPITRE 6

INCONTINENCE URINAIRE STATIQUE PELVIENNE

D) IRM

A.MAUBON, J.P. ROUANET

L'IRM est particulièrement adaptée à l'étude morphologique du pelvis féminin, par ses possibilités d'acquisition des images dans les 3 plans de l'espace ou dans tous les plans obliques, par le contraste naturel entre les organes pelviens, les muscles pelviens et la graisse pelvienne.

Récemment l'IRM a été appliquée à l'étude et au bilan de l'incontinence urinaire et des troubles de la statique pelvienne, soit avec antenne corps entier soit avec antenne intracavitaire. L'idée de départ étant d'essayer de trouver une méthode d'investigation, plus simple, moins invasive mais aussi précise que le colpocystogramme ou la défécographie.

Il est rapidement apparu que l'IRM statique et surtout dynamique pouvait dans de nombreux cas avoir des résultats équivalents à ceux du colpocystogramme, malgré des acquisitions en décubitus et non en position verticale, aussi bien pour le diagnostic préopératoire que pour le bilan et la compréhension des échecs postchirurgicaux.

SÉMÉIOLOGIE

Techniquement l'examen doit comporter des acquisitions classiques pour l'étude anatomique des différents compartiments dans les 3 plans de l'espace et des séquences dynamiques au moins dans le plan sagittal médian et dans le plan frontal.

Les repères

Les repères utilisés : ils sont dérivés des études antérieures en radiologie et en échographie, cependant il n'existe pas pour l'instant de classification IRM internationalement admise des prolapsus. L'application de la classification standardisée de l'International Continence Society Committee on Standardization se heurte à de nombreuses difficultés et en particulier à sa complexité et à la difficulté de désigner précisément les repères non osseux.

Pour la plupart des équipes, le repère principal en IRM est la ligne sous pubo-coccygienne (LPC), unissant le point le plus bas du pubis à l'articulation sacro-coccygienne (fig. 6-79). Elle est facile à repérer sur les coupes sagittales médianes. Son angulation est cependant très variable en fonction des variations anatomiques individuelles et en particulier du degré de lordose lombaire. Certaines équipes préfèrent utiliser une ligne tirée entre le pubis et le plan des élévateurs de l'anus. L'angle urétro-vésical entre la face postérieure de la vessie et l'urètre est également utilisé.

FIG. 6-79. - Ligne sous pubo-coccygienne.

Séquence sagittale en T2, médiane, montrant la ligne sous pubo-coccygienne (LPC) unissant le point le plus bas du pubis à l'articulation sacro-coccygienne.

DYNAMIQUE PELVIENNE CHEZ LES SUJETS NORMAUX

Lors de la poussée : la vessie subit un mouvement d'avant en arrière, "elle s'aplatit", et de haut en bas, le col vésical reste au dessus de la LPC. L'urètre subit une translation vers l'arrière. L'angle urétro-vesical postérieur (UVP) appelé également cap urétro-vésical, s'ouvre, l'urètre et la face trigonale de la vessie venant dans le prolongement l'un de l'autre (fig. 6-80).

L'utérus se redresse, le col utérin subit une translation vers le bas et en arrière mais reste au dessus de la LPC. Le vagin subit la même translation il devient rectiligne avec une ouverture du cap vaginal à sa portion médiane.

Le rectum s'abaisse, le canal anal subit une bascule antérieure minime.

D'un point de vue musculaire, la portion ilio-coccygienne de l'élévateur de l'anus a une morphologie en dôme, convexe en haut au repos. En retenue, sa convexité s'accentue avec fermeture du cap vaginal ; en poussée sa convexité supérieure s'atténue, il devient quasiment horizontal avec ensuite éversion pour devenir concave en poussée maximum. Les coupes frontales montrent bien cette dynamique avec écartement et éversion des portions horizontales. Lors de la poussée les portions pubo-rectales de l'élévateur s'écartent l'une de l'autre (fig. 6-81).

FIG. 6-80. - IRM dynamique dans le plan sagittal.

(a) retenue, (b) position neutre, (c) poussée faible, (d) poussée forte : patiente de 49 ans sans anomalie importante de la statique pelvienne. Noter l'aplatissement de la vessie, la bascule postérieure de l'urètre avec effacement de l'angle urétro-vésical, la translation inférieure du col utérin avec redressement de l'utérus antéversé.

FIG. 6-81. - IRM dynamique dans le plan frontal.

(a) position neutre, (b) en poussée. Noter l'écartement des portions ilio-coccygiennes et pubo-rectales des élévateurs de l'anus.

LES PROLAPSUS

Ils peuvent toucher un ou plusieurs étages, ils sont généralement détectés par la patiente et l'examen clinique, le rôle actuel de l'IRM , qui est toujours en évaluation dans ces indications, est de confirmer le diagnostic clinique et de détecter les prolapsus associés dont la découverte peut faire modifier l'attitude thérapeutique chirurgicale initialement prévue. Selon Mostwin « il vaut toujours mieux utiliser une technique d'imagerie, quel que soit son prix, plutôt que de se retrouver avec un mauvais résultat chirurgical ».

 

Étage antérieur

La cervicocystoptose se définit comme un abaissement du col vésical et de la base de la vessie au dessous de la LPC. L'urétre devient quasiment horizontal et peut même présenter une coudure à sa portion moyenne (fig. 6-82, 6-83).

FIG. 6-82. - IRM dynamique dans le plan sagittal.

(a) position neutre, (b) poussée faible, (c) poussée forte. Col vésical et base vésicales s'abaissent sous la LPC, la face inférieure de la vessie se déroule en arrière et en bas et fait saillie à la vulve, l'urètre est horizontalisé. Noter le prolapsus associé de l'étage moyen avec descente du col utérin et verticalisation de l'utérus qui s'engage dans le hiatus uro-génital.

FIG. 6-83. - IRM dynamique dans le plan sagittal. Petite cervicoptose.

La cervicoptose est la descente du col vésical, la base vésicale restant en place mais prenant dans la plupart des cas un aspect en entonnoir avec urètre verticalisé (fig. 6-84).

FIG. 6-84. - IRM dynamique dans le plan sagittal.

(a) repos, (b) poussée faible, (c) poussée forte. Cervicocystoptose : la face postérieure de la vessie reste dans le prolongement de l'urètre, le col vésical passe sous la LPC ; noter également la rectocèle minime, le bord antérieur du rectum silhouetté par des gaz digestifs dépasse de plus de 3 cm vers l'avant l'axe du canal anal.

L'urétrocèle, souvent associée à la cervicocystoptose, est marquée par une bascule postérieure exagérée de l'urètre.

Étage moyen

L'hystéroptose et la descente du fond vaginal « prolapsus du fond vaginal » se manifestent par un abaissement du col utérin et/ou du fond vaginal sous la LPC (fig. 6-85). Dans la plupart des cas il existe un redressement du corps utérin si l'utérus est antéversé, souvent il préexiste une rétroversion utérine ou une position verticale de l'utérus (fig. 6-86).

FIG. 6-85. - IRM dynamique dans le plan sagittal.

(a) retenue, (b) neutre, (c) en poussée forte et dans le plan frontal, (d) retenue, (e) neutre, (f) en poussée forte. Hystéroptose modérée chez une patiente de 49 ans, multipare. En poussée le corps utérin se redresse, le col utérin passe sous la LPC ; noter l'inversion de courbure de la portion ilio-coccygienne de l'élévateur avec écartement des portions pubo-rectales en poussée forte, l'horizontalisation de l'urètre et l'ébauche de cystocèle, le col vésical ne franchit pas la LPC.

FIG. 6-86. - Séquence sagittale T2.

Utérus verticalisé avec ébauche d'allongement de la berge antérieure du col utérin.

La colpocèle antérieure ou déroulement de la paroi antérieure du vagin est souvent difficile à individualiser sauf si la cloison recto-vaginale contient de la graisse. De même la mesure de la longueur vaginale et de son raccourcissement lors des poussées est facilitée par un balisage vaginal (gel d'échographie ou Gadolinium dilué) .

 

Étage postérieur 

Rectocèle : elle est définie par l'avancée de la paroi antérieure du rectum, lors des mouvements de poussée, d'une distance supérieure à 3 cm par rapport au bord antérieur du canal anal (fig. 6-84).

L'élytrocèle ou descente du cul de sac de Douglas est marquée par un abaissement de son point le plus bas entre la face postérieure du vagin et le rectum ou au delà de la LPC. Il faudra s'attacher à déterminer l'absence (fig. 6-87) ou la présence d'anses grêles (entérocèle) (fig. 6-88) ou du sigmoïde (sigmoïdocèle).

FIG. 6-87. - Elytrocèle post-opératoire tardive après cervico-cystopexie.

Séquence sagittale médiane en T2. (a) séquence dynamique sagittale médiane, (b) position neutre,( c) poussée forte. Le péritoine du cul de sac de Douglas (flèche courte), entre le vagin en avant et le rectum en arrière, s'insinue jusqu'à la vulve, sans modification importante en poussée forte. La fixation est visible sous forme d'une image linéaire en hyposignal (flèche longue).

FIG. 6-88. - Entérocèle volumineuse post-hystérectomie totale.

Séquence dynamique sagittale médiane en écho de gradient, (a) en position neutre le péritoine inférieur est en regard du fond vaginal (flèche), (b) en poussée forte le péritoine se déroule jusqu'à la vulve entrainant des anses grêles (flèche).

L'analyse des séquences statiques de base est primordiale pour la compréhension des différents prolapsus. Les éléments principaux à étudier sont :

- La morphologie et la position spontanée des organes pelviens : vessie, col vésical, face postérieure de la vessie, urètre, col utérin, utérus (antéversé, rétroversé), le cul de sac de Douglas, le rectum, le sigmoïde, le canal anal.

- Le déplacement relatif des organes les uns par rapport aux autres. Normalement col vésical, col utérin et rectum ont des mouvements parallèles, vers l'avant et le haut en retenue, vers l'arrière et le bas en poussée. En cas de prolapsus, en plus de l'abaissement excessif, l'un des compartiments peut prendre le pas sur les autres et masquer l'importance du ou des prolapsus associés.

- Les muscles pelviens et tout particulièrement la symétrie du muscle élévateur de l'anus dans ses différentes portions iliococcygienne et puborectale. Une déhiscence unilatérale de la portion pubo-rectale est en effet associée à un prolapsus dans 50% des cas environ, suite à un traumatisme obstétrical, et correspond au défect paravaginal qui peut être constaté lors d'un examen clinique attentif (fig. 6-89).

FIG. 6-89. - Élévateur de l'anus.

Séquences frontale (a) et axiale (b) T2 montrant une importante asymétrie des portions pubo-rectales des élévateurs de l'anus (flèches), correspondant à un traumatisme obstétrical avec rupture de la portion droite.

SENSIBILISATION DES EXAMENS : L'EXAMEN CLINIQUE SOUS IRM

En plus de l'examen clinique complet réalisé par le clinicien, il est maintenant possible de sensibiliser l'IRM en y couplant un examen clinique réalisé dans la machine, pendant l'acquisition des séquences.

En pratique un examen gynécologique complet dans la machine est peu pratique, mais il est possible de réaliser des manœuvres sensibilisatrices. Nous réalisons les séquences dynamiques sans, puis avec mise en place de valves d'examen. Après une séquence dynamique en retenue, neutre, poussée moyenne et poussée forte, les séquences suivantes sont réalisées avec valve dans le cul de sac antérieur du vagin , puis avec valve dans le cul de sac postérieur du vagin (fig. 6-90, 6-91). Ces manœuvres permettent de faire apparaître des prolapsus masqués par un prolapsus proéminent d'un autre compartiment.

La manœuvre de Bonney, qui consiste à repositionner avec deux doigts le col vésical vers le haut dans l'enceinte abdominale, est également possible (fig. 6-92) sous IRM.

FIG. 6-90. - Séquences sagittales médianes en mode dynamique.

Sans (a et c) puis avec (b et d) valve antérieure, en position neutre (a et b), en poussée forte (c et d). La valve en position antérieure refoule la cystocèle (flèche courte sur la séquence sans valve) et accentue le débord antérieur du rectum (flèche longue sur la séquence avec valve).

FIG. 6-91. - Séquences dynamiques médianes.

(a) sans valve, (b) avec valve antérieure, (c) avec valve postérieure. La valve antérieure corrige la cystocèle, fait apparaître une rectocéle et accentue le prolapsus de l'utérus ; la valve postérieure repositionne l'utérus.

FIG. 6-92. - Manoeuvre de Bonney sous IRM.

(a) en position neutre, (b) en poussée forte.

BIBLIOGRAPHIE

[1] BUMP R.C., MATTIASSON A., BO K., BRUBAKER L.P., DELANCEY J.O. et al.- The standardization of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am. J. Obstet. Gynecol., 1996, 175, 10-17.

[2] DELANCEY J.O. - The anatomy of the pelvic floor. Curr. Opin. Obstet. Gynecol., 1994, 6, 313-316.

[3] FIELDING J.R., VERSI E., MULKERN R.V., LERNER M.H., GRIFFITHS D.J., JOLESZ F.A. - MR imaging of the female pelvic floor in the supine and upright position. J. Magn. Reson. Imaging., 1996, 6, 961-963.

[4] GOODRICH M.A., WEBB M.J., KING B.F., BAMPTON A.E., CAMPEAU N.G., RIEDERER S.J. - Magnetic resonance imaging of pelvic flor relaxation : dynamic analysis and evaluation of patients before and after surgical repair. Obstet. Gynecol., 1993, 82, 883-891.

[5] HAYAT S.K., THORP J.M., KULLER J.A., BROWN B.D., SEMELKA. - Magnetic resonance imaging of the pelvic floor in the postpartum patient. Int. Urogynecol. J., 1996, 7, 321-324.

[6] HEALY J.C., HALLIGAN S., REZNEK R.H., WATSON S. PHILLIPS R.K., ARMSTRONG P. - Patterns of prolapse in women with symptoms of pelvic floor weakness : assessment with MR Imaging. Radiology, 1997, 203, 77-81.

[7] HEALY J.C., HALLIGAN S., REZNEK R.H., WATSON S., BARTRAM C.I., PHILLIPS R., ARMSTRONG P. - Dynamic MR imaging compared with evacuation proctography when evaluating anorectal configuration and pelvic floor movement. AJR, 1997, 169, 775 - 779.

[8] HJARTARDOTTIR S. NILSSON J., PETERSEN C., LINGMAN G. - The female pelvic floor : a dome-not a basin. Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 1997, 76, 567 - 571.

[9] KIRSCHNER-HERMANNS R., WEIN B., NIEHAUS S. SCHAEFER W., JAKSE G. - The contribution of magnetic resonance imaging of the pelvic floor to the understanding of urinary incontinence. Br. J. Urol., 1993, 72, 715-718.

[10] KLUTKE C.G., SIEGEL C.L. ­- Functional female pelvic anatomy. Urol. Clin. N. Am., 1995, 22, 487-498.

[11] LIENEMANN A., ANTHUBER C., BARON A., KOHZ P., REISE M. - Dynamic MR colpocystorectography assessing pelvic floor descent. Eur. Radiol., 1997, 7, 1309-1317.

[12] MOSTWIN J.L., YANG A., SANDERS R., GENADRY R. -Radiography, sonography, and magnetic resonance imaging for stress incontinence. Contributions, uses, and limitations. Urol. Clin. N. Am. 1995, 22, 539-549.

[13] OZASA H., MORI T. TOGASHI K. - Study of uterine prolapse by magnetic resonance imaging: topographical changes involving the levator ani muscle and vagina. Gynecol. Obstet. Invest., 1992, 34, 43-48.

[14] SCHOENENBERGER A.W., DEBATIN J.F., GULDENSCHUH I., HANY T.F., STEINER P., KRESTIN G.P. - Dynamic MR defecography with a superconducting, open-configuration MR system. Radiology, 1998, 206, 641-646.

[15] STROHBEHN K., ELLIS J.H., STROHBEHN J.A., DELANCEY J.O. - Magnetic resonance imaging of the levator ani with anatomic correlation. Obstet. Gynecol., 1996, 87, 277-285.

[16] TAN I.L., STOKER J., ZWAMBORN A.W., ENTIUS K.A. CALAME J.J., LAMERIS J.S. - Female pelvic floor : endovaginal MR imaging of normal anatomy. Radiology, 1998, 206, 777-783.