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Incontinence urinaire - Statique pelvienne : Radiologie

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 6 par J-F Lapray, J-P Grandjean, B. Leriche


CHAPITRE 6

INCONTINENCE URINAIRE STATIQUE PELVIENNE

B) RADIOLOGIE

J.F. LAPRAY, J.P. GRANDJEAN, B. LERICHE

C'est le rôle de la cystographie qu'elle soit isolée ou intégrée dans la colpocystodéfécographie. Elle comporte nécessairement un temps dynamique et un temps mictionnel. L'étude dynamique (repos, retenue, poussée, debout, de profil, jambes un peu écartées) est réalisée avec une vessie semi-pleine à 250-300 cc pour éviter qu'une surdistension ne gêne la descente vésicale ou ne déclenche une miction. Le col et l'urètre sont marqués par un repère opaque fin et souple. L'étude mictionnelle (de profil, en position assise) nécessite plusieurs poses aux différents temps d'une miction bien établie.

LES INCONTINENCES

Les causes urétrales (ou sphinctériennes) : l'IUE

Ce sont les plus fréquentes.

Cliniquement il s'agit d'une incontinence d'effort avec différents degrés de gravité. La fuite est déclenchée par l'effort qui augmente la pression abdominale et majore le trouble statique ou l'hyperpression vésicale. Typiquement, il n'y a pas de besoins impérieux.

Hypermobilité du col vésical

Mécanisme - urodynamique

Selon DeLancey, normalement, à l'effort, la continence est assurée par l'écrasement du trigone, du col vésical et de l'urètre proximal sur « un hamac sous vésical » formé par l'aponévrose pelvienne et la paroi vaginale antérieure (fig. 6-5, 6-6).

FIG. 6-5. - Réflexion des forces abdominales.

La normalité de l'architecture et des attaches des différents organes pelviens prévient les fuites et les ptoses. (a) repos. (b) poussée abdominale.

FIG. 6-6. - Théorie du hamac (DeLancey).

(a) Normalement à l'effort, le col vésical et l'urètre proximal sont comprimés contre le fascia pelvien. (b) en cas de défaillance anatomique du support, l'urètre n'est plus comprimé : les fuites sont possibles. (c) malgré un col en position basse, le support est bon et il n'y a pas de fuite. La cystocèle peut participer au mécanisme de la continence. D'après DeLancey.

Chez une patiente incontinente, lors d'un effort, l'urètre ne tombe pas mais décrit à partir de la position de repos une rotation progressive jusqu'à ce que se produise (ou s'aggrave) la béance cervico-urétrale et que surviennent les fuites (fig. 6-7). Tandis que la paroi urétrale postérieure descend avec la paroi vaginale antérieure ce qui ouvre la lumière cervico-urétrale, la paroi urétrale antérieure semble arrêtée par sa fixation antérieure (ligaments pubo-urétraux antérieurs ou ligament transverse du périnée). Mostwin en déduit que c'est la position relative de l'urètre par rapport au pubis et non sa position absolue qui est responsable de l'incontinence. La présence d'attaches urétrales antérieures courtes et toniques chez une patiente favoriserait les fuites.

FIG. 6-7. - Rotation urétrale. (a) au repos l'urètre est collabé. (b) à l'effort, la rotation sépare la paroi antérieure de l'urètre de la paroi postérieure qui descend avec la paroi vaginale et accentue l'ouverture de la jonction cervico-urétrale. D'après Mostwin.

Le diagnostic est clinique, confirmé par l'imagerie. L'urodynamique ne permet généralement pas de savoir si le col vésical descend lors des efforts de poussée. La signification d'un défaut de transmission des pressions à l'urètre lors d'un effort de toux (qui a représenté sur le BUD pendant de nombreuses années le critère de l'IUE par trouble de la statique cervico-urétrale) est actuellement rediscutée, du fait de ses insuffisances. La théorie de l'enceinte abdominale d'Enhorning sur laquelle cette mesure était fondée n'est plus acceptée dans son intégralité.

Imagerie

Normalement

Les déplacements et les modifications des contours de la vessie au cours des efforts de poussée et de retenue ont été bien étudiés par Béthoux. Au repos, la vessie grossièrement triangulaire à sommet inférieur se déplace en poussée un peu vers le bas et surtout l'arrière. Morphologiquement, la face antéro-inférieure convexe, devient concave vers le bas et l'avant et la face postéro-inférieure devient légèrement convexe. Le col vésical chez une femme jeune active, descend vers l'arrière d'environ 0,5 à 1 cm mais reste situé à l'effort au dessus ou au niveau du bord inférieur de la symphyse pubienne (fig. 6-8). Par rapport à la position debout, la descente du col serait minorée d'environ 1 cm sur les clichés en décubitus.

FIG. 6-8. - Dynamique vésicale normale.

(a) repos, (b) retenue, (c) poussée. Normalement, aucune partie de la vessie n'est située en dessous de l'horizontale au bord inférieur de la symphyse pubienne.

Pathologiquement

La comparaison des clichés de profil au repos puis en valsalva montre la situation ou la mobilité anormales de la JVU par rapport au repère que constitue l'horizontale menée par le bord inférieur de la symphyse pubienne. Une mobilité anormale est surtout retenue quand le col en situation normale au repos descend d'au moins 1 à 2 cm au dessous de la symphyse pubienne (fig. 6-9), mais une hypermobilité du col ne s'accompagne pas systématiquement d'une IUE. Le col peut aussi être déjà en situation basse au repos, et descendre en poussée (fig. 6-10). C'est donc surtout la position relative entre le repos et l'effort qui doit être considérée.

FIG. 6-9. - Mobilité anormale du col vésical.

(a) repos, (b) poussée : les fuites urétrales sont bien visibles.

FIG. 6-10. - Mobilité du col.

Le col (è) en position sous symphysaire au repos (a) descend en poussée (b). Ligne sous-pubienne (---).

La visibilité de la fuite urétrale (fig. 6-11) n'est pas indispensable pour affirmer l'hypermobilité du col. De ce fait un repère cervicourétral est nécessaire pour localiser précisément le col et le différencier des autres segments de la vessie qui peuvent éventuellement descendre à l 'effort.

FIG. 6-11. - Hypermobilité du col vésical.

(a) repos, (b) poussée. Ligne sous-pubienne (---).

En pratique, la comparaison des clichés dynamiques et des clichés mictionnels est souvent nécessaire pour juger de la mobilité des différentes parties de la base vésicale. La place d'une cystographie statique dans l'investigation de l'IUE féminine est réduite car la miction et l'incontinence sont deux phénomènes dynamiques.

Les angles

La mesure des angles vésico-urétraux a donné lieu à une abondante littérature ayant parfois abouti à des conclusions dépassant largement le rôle de simple critère géométrique individuel qui doit leur être attribué.

Les angles (angle urétrovésical postérieur (UVP) et angle d'inclinaison de l'urètre) mesurés au repos et à l'effort, sont utiles pour caractériser géométriquement la position et le mouvement de la base vésicale et de l'axe cervico-urétral et donc de la mobilité cervico-urétrale, mais il n'existe pas, contrairement à ce qui a souvent été écrit, de corrélation significative entre ces angles et l'incontinence d'effort. Leur mesure, en pratique et en dehors d'études cliniques comparatives, n'apparait pas indispensable.

Ces angles sont mesurés sur le cliché de profil au repos et en poussée :

- L'angle UVP, constitué par l'axe de l'urètre postérieur et du tiers de la base vésicale est normalement inférieur à 115° (100° pour Green) (fig. 6-12).

- L'angle d'inclinaison de l'urètre, constitué par l'axe de l'urètre avec la verticale ou la perpendiculaire à l'horizontale menée par le bord inférieur de la symphyse pubienne est normalement inférieur à 30° (45° pour Green) (fig. 6-13).

Toute rotation postérieure de l'urètre augmentant la valeur de cet angle de plus de 30 à 45 degrés est appelée urétrocèle ou descente urétrale.

FIG. 6-12. - Angle urétro-vésical postérieur.

L'angle UVP, 120° au repos (a) augmente nettement en poussée avec la mobilité du col mais est très variable en fonction de la ptose du trigone, comme le montrent deux clichés en poussée (b et c).

FIG. 6-13. - Angle d'inclinaison de l'urètre.

(a) repos, (b) poussée : hypermobilité du col.

FIG. 6-14. - Urétrocèle.

L'angle d'inclinaison passe de 35° au repos (a) à 60° en poussée (b). La mobilité verticale du col est modeste.

L'augmentation de la valeur de ces angles entre le repos et l'effort suggère une hypermobilité urétrale comme on le voit dans l'IUE mais ni ces angles, ni l'hypermobilité urétrale ne sont synonymes d'IUE (avec les accouchements et l'âge de nombreuses femmes ont une descente urétrale sans symptôme d'IUE) (fig. 6-15).

FIG. 6-15. - Jeune femme de 20 ans, nullipare, sans aucune incontinence. Cystographie pour infections urinaires récidivantes. Les angles sont largement « pathologiques ». (a) poussée, (b) miction.

Il existe en fait un quiproquo depuis de nombreuses années :

- en 1952, Jeffcoat et Roberts, en utilisant un cathéter en caoutchouc opacifié pour figurer l'urètre suggèrent que la disparition de l'angle UVP au repos et à l'effort est caractéristique, croient-ils, de l'IUE et donc que toute restauration chirurgicale de cet angle guérit l'incontinence. Green ajoute dans cette démarche l'angle d'inclinaison à l'angle UVP et définit ainsi les critères de Green : le type I avec la perte de l'angle UVP (en poussée supérieur à 100°) et le type II où existe en plus une rotation postérieure et inférieure de l'axe de l'urètre modifiant l'angle d'inclinaison de l'urètre (en poussée supérieur à 45°). Il en déduit des conclusions thérapeutiques (une intervention vaginale isolée pour le type I et une intervention plus lourde : suspension cervico-urétrale rétropubienne de type Marshall-Marchetti ou une fronde pour le type II).

Cette assimilation des caractères géométriques de la mobilité cervico-urétrale à la description d'un diagnostic et même d'un pronostic de l'incontinence a nui jusqu'à nos jours à la place de la cystographie, et plus généralement de l'imagerie dans l'évaluation de l'IUE.

En fait, ces angles sont difficiles à évaluer de façon exacte : La mesure précise des angles (comme le souligne Hodgkinson) est difficile. La mesure de l'angle d'inclinaison avec la verticale suggère que la patiente est en rectitude parfaite et non penchée vers l'avant ce qui provoque une obliquité de la symphyse pubienne et qui a poussé certains auteurs à mesurer par rapport à une perpendiculaire à la base vésicale. Mouritsen et Fantl montrent qu'il existe d'importantes variations dans l'agrément de la lecture par trois radiologues.

Mais surtout, il n'existe pas de discrimination de ces critères (5 paramètres) entre mobilité du col et insuffisance sphinctérienne. Kitzmiller trouve de grandes variations et d'importants chevauchements dans les cystographies de femmes normales et avec IUE et ne peut pas corréler le succès chirurgical avec la valeur de l'angle UVP post-opératoire. 50 % des femmes traitées chirurgicalement avec succès ont une « anomalie » sur la cystographie identique ou aggravée par rapport à la cystographie pré-opératoire d'après Greenwald. Pelsang admet que les variations anatomiques de l'angle UVP, de la descente urétrale et de l'inclinaison urétrale signent l'urètrocèle mais confirme l'absence de corrélation avec la présence d'une IUE : l'instabilité détrusorienne produit une incontinence par urgence d'où résultent de faux positifs de l'IUE.

Au total, il n'existe pas de relation fiable entre la présence d'une IUE et les angles mesurés, ce qui a parfois conduit à décrier le rôle de la cystographie alors que son objectif n'est pas de déterminer de fausses équivalences avec l'IUE mais de visualiser, quantifier et hiérarchiser le ou les désordres anatomiques de la filière cervico-urétrale. L'incontinence est un symptôme et non un diagnostic radiologique.

Incompétence du col (insuffisance sphinctérienne)

Mécanisme - urodynamique

Il s'agit d'une insuffisance du système de clôture urétrale, dûe le plus souvent à une anomalie de la musculature intrinsèque et extrinsèque de l'urètre.

Les lésions sont fréquemment associées à une dénervation du sphincter de l'urètre soit par une neuropathie d'étirement (post-obstétricale, sur constipation ou toux chronique) soit parfois par des lésions directes (déchirures obstétricales ou iatrogènes). Le terrain familial peut en outre être prédisposant.

Dans sa forme majeure, l'incontinence devient spontanée dès la mise en orthostatisme. Elle est aggravée par l'effort.

Le BUD permet le diagnostic de l'insuffisance sphinctérienne. Une insuffisance de pression de clôture de la vessie est mise en évidence lors de la réalisation du profil urétral (la hauteur du profil donne l'indice de continence sphinctérienne). Les anglo-saxons préfèrent tester la résistance sphinctérienne en mesurant le « Valsalva Leak Point Pressure » (VLPP). Le VLPP permet de déterminer le point de fuite lors d'une manoeuvre de Valsava. Il existe une assez bonne corrélation entre la pression de clôture urétrale et le point de fuite mais le protocole de mesure et l'interprétation des résultats donnent encore lieu à des discussions. Lorsque l'on sait la valeur pronostique du sphincter dans la chirurgie de colposuspension, il faut approcher au plus juste l'évaluation du système de clôture urétrale. Un profil de pression inférieur à 30 cm H2O et un VLPP à moins de 60 cm H20 permettent d'affirmer l'insuffisance sphinctérienne. La vidéourodynamique montre que le VLPP n'est pas fiable en position debout quand un prolapsus gynécologique est présent.

Imagerie

L'incompétence isolée du col vésical est évoquée sur les clichés en poussée correcte par l'absence de descente du col en dessous de l'horizontale au bord inférieur de la symphyse pubienne et simultanément l'ouverture large du col (funneling) avec opacification cervico-urétrale (fig. 6-16). Il est important de vérifier l'absence de contraction simultanée et visible du détrusor (fig. 6-17). La valeur séméiologique du col ouvert au repos nous paraît très discutable du fait de sa faible corrélation avec les paramètres urodynamiques d'insuffisance sphinctérienne.

FIG. 6-16. - Incompétence du col vésical.

Au repos (a) ou en poussée (b) il n'existe pas de trouble statique et le col reste au niveau du bord inférieur de la symphyse pubienne. L'ouverture du col et les fuites urétrales sont bien visibles en poussée (sans contraction vésicale). Ligne sous-pubienne (-).

FIG. 6-17. - Fuites en poussée.

Au repos (a) et en poussée (b) il n'existe pas de trouble statique. Mais l'ouverture du col et la fuite urétrale en poussée (è) (b) sont contemporaines d'une contraction vésicale (Ø) qui ne permet absolument pas d'affirmer l'incompétence du col.

Les clichés mictionnels sont extrêmement utiles et montrent une vésicalisation de l'urètre : c'est à dire une jonction vésico-urétrale en entonnoir, large et progressive, où il n'est plus possible de localiser précisément le col car il n'existe plus de rupture de calibre entre la base vésicale et l'urètre (fig. 6-18, 6-19). L'appréciation de l'incompétence cervicale est beaucoup plus difficile quand existe une cervicocystoptose.

FIG. 6-18. - Vésicalisation de l'urètre.

Miction de profil. Aspect en entonnoir de la jonction vésico-urétrale. L'urètre distal est peu expansif.

FIG. 6-19. - Vésicalisation de l'urètre avec aspect élargi du col et de l'urètre postérieur en miction.

Dans les insuffisances sphinctériennes majeures, le col et l'urètre sont ouverts au repos, rendant quasiment impossible une réplétion vésicale correcte et des clichés en position debout du fait de la fuite permanente du produit de contraste : il est nécessaire de réaliser des clichés en basculant légérement la table vers les pieds au moment où les fuites débutent pour tenter d'obtenir un minimum d'appréciation de la morphologie cervico-urétrale (fig. 6-20).

FIG. 6-20. - Insuffisance sphinctérienne majeure.

Dès la bascule de la table à 30°, il existe une fuite urétrale (sans contraction du détrusor) qui ne permet donc jamais une réplétion vésicale en orthostatisme.

Les causes vésicales

Incontinence par instabilité vésicale

Mécanisme - urodynamique

Il s'agit la plupart du temps d'une hyperactivité vésicale : au cours de la phase de remplissage vésical, apparaissent des contractions vésicales non volontaires et non inhibées. Si l'amplitude d'une contraction est trop importante, le sphincter ne permet plus d'assurer la continence et il existe une fuite d'urine. Les contractions vésicales non inhibées sont mises en évidence par la cystométrie du BUD, parfois après tests de stimulation. Cependant, dans un nombre non négligeable de cas, cette instabilité vésicale n'apparaît pas au cours du BUD classique. Le diagnostic d'instabilité vésicale ne peut pas être récusé formellement en cas de normalité du BUD. Si un doute clinique persiste, un enregistrement pourrait être effectué en ambulatoire à l'aide du Holter vésical, ce qui reste réservé actuellement à certains laboratoires d'urodynamique.

Clinique

La traduction clinique de l'instabilité est représentée par les mictions impérieuses ou les fuites sur besoins impérieux. Celles-ci ne sont que les équivalents majeurs des besoins impérieux qui sont toujours présents et précédent toujours la fuite urinaire. Dans la forme pure il n'existe pas de fuite d'effort, et l'on note très souvent une pollakiurie associée, parfois une dysurie ou une gêne pelvienne.

Les facteurs déclenchants habituellement des fuites sont sensoriels (bruit d'eau, vaisselle), psychologiques (stress), mais parfois aussi l'effort compliquant un peu le tableau d'autant que dans la moitié des cas un prolapsus est associé. Il faut noter que, classiquement dans l'instabilité, la fuite survient après l 'effort contrairement à l'incontinence urinaire d'effort où la fuite est contemporaine de l'effort.

Imagerie

Le rôle de l'imagerie est modeste dans l'instabilité vésicale qui est un syndrome urodynamique et ne comporte en principe aucun critère radiologique, bien qu'existe parfois une séméiologie subtile.

Il est exceptionnellement possible au cours de la réplétion vésicale, ou au cours des clichés à l'effort de saisir une contraction «  non volontaire »  du détrusor : brusque sphéricité de la vessie, ouverture du col et fuite urinaire (fig. 6-21). Cet aspect doit toujours être interprété avec beaucoup de prudence et doit faire provoquer la réalisation d'un BUD si celui-ci n'a pas été réalisé.

En fait, la suspicion d'une instabilité vésicale est surtout suggérée, en dehors de l'interrogatoire, par des signes indirects : besoins impérieux lors de la réplétion, empêchant même que celle-ci soit complète (d'où l'attention qui doit être portée aux signes fonctionnels pendant l'examen radiologique), contours vésicaux « frissonnants » en réplétion, miction « explosive » avec distension cervico-urétrale sans obstacle organique distal (fig. 6-22, 6-23, 6-24)

FIG. 6-21. - Contraction vésicale involontaire.

Au cours de la réplétion en décubitus, contraction vésicale avec fuite urétrale (è).

FIG. 6-22. - Vessie d'aspect hyperfonctionnel.

Vessie asymétrique avec besoins impérieux incoercibles à 300 cc responsables de fuites. Contours discrètement irréguliers.

FIG. 6-23. - Vessie hyperfonctionnelle.

Au repos (a) il n'existe pas de trouble statique. La poussée abdominale (b) déclenche une contraction vésicale (sans trouble statique). Le cliché en miction (c) objective une distension cervico-urétrale liée à l'hyperpression d'éjection lors d'une miction incoercible.

FIG. 6-24. - Miction explosive.

Distension cervico-urétrale avec miction incoercible.

Le rôle de l'imagerie (associée à l'urétrocystoscopie) est surtout important dans la recherche des nombreuses étiologies possibles :

- pathologie vésico-urétrale : infection urinaire, obstacle urétral, lithiase ou tumeur.

- pathologie de voisinage (épine irritative) : prolapsus génital, fécalome.

- pathologie neurologique : sclérose en plaques, accident vasculaire cérébral, démence, maladie de Parkinson, myélopathies...

- « irritation »  cervico-urétrale liée à la suspension en rapport avec une intervention préalable sur la statique vésicale.

- mais dans plus de 40% des cas l'instabilité est idiopathique.

Incontinence par défaut de la compliance vésicale

Elle est beaucoup plus rare. Il s'agit d'une mauvaise adaptation de la vessie au remplissage. Le réservoir vésical ne reste plus à basse pression mais monte rapidement en pression pour un faible remplissage : l'incontinence apparaît lorsque la pression vésicale devient supérieure à la pression urétrale. La symptomatologie est en générale surtout douloureuse (cystalgies) et comporte très souvent une pollakiurie.

Le défaut de compliance est un diagnostic effectué sur la cystométrie du BUD lors d'un remplissage à débit de perfusion moyen (50 ml/mn). Ces réservoirs dits « à haute pression » représentent un risque non négligeable pour le haut appareil du fait de la possibilité d'un reflux vésico-urétéral (fig. 6-25). Il est admis que la pression critique est de 40 cm H2O pour une vessie continente, ce qui correspond à la pression supportée par le système antireflux naturel.

FIG. 6-25. - Défaut de compliance vésicale.

Petite vessie de lutte (200 cc) avec orifice urétéral droit forcé et RVU droit complet passif.

Les causes sont parfois évidentes : cadre neurologique, petite vessie tuberculeuse, chirurgie élargie pour cancer, qui ont entraîné une petite vessie avec dénervation vésicale périphérique associée à une fibrose vésicale.

Incontinence par regorgement

Symptome tardif d'une dysurie négligée, elle est rare chez la femme (fig. 6-26) par rapport à l'homme qui subit l'obstacle prostatique.

Le BUD montre une grande vessie distendue, avec impossibilité d'obtenir une contraction vésicale. Il peut s'agir soit d'une cause purement vésicale soit d'un obstacle urétral méconnu avec résistances urétrales élevées.

Devant toute suspicion de maladie neurologique, le BUD devra comprendre des tests électrophysiologiques du périnée : EMG du sphincter strié, étude de la latence distale du nerf pudendal, de la latence sacrée, du potentiel évoqué cortical somesthésique, parfois complétés par l'étude du réflexe sympathique.

Ce type d'incontinence peut s‘observer dans les vessies neurologiques, la prise de certains médicaments (anticholinergiques...), un obstacle cervico-urétral (tumoral ou post-chirurgical) ou une très volumineuse cystocèle.

FIG. 6-26. - Incontinence par regorgement.

Grande vessie distendue (1 litre) présentant des fuites par regorgement.

 

Les incontinences mixtes - classification

Nous avons vu que l'incontinence peut-être liée au détrusor (surtout incontinence par urgences) ou au sphincter (IUE) déficient soit de façon intrinsèque soit du fait de sa position. Tous les degrés et toutes les associations de ces anomalies peuvent-être rencontrés dans les incontinences mixtes (fig. 6-27). C'est une analyse méthodique de l'ensemble des données de l'examen qui permet de tenter de hiérarchiser les causes de l'incontinence.

Les classifications radiologique de Blaivas et radio-urodynamique de Mac Guire séparent toutes deux l'hypermobilité du col de l'incompétence cervico-urétrale (tableau VI-4 et VI-5). Elles ne tiennent pas compte du fonctionnement du détrusor (et donc de l'instabilité).

TABLEAU VI-4. - Classification de Blaivas

Classification radiologique

(Blaivas)

 

Type 0 : Absence d'IUE à l'examen

Hypermobilité < 2 cm

Type I : Au repos col fermé

A l'effort col ouvert, hypermobilité < 2 cm

Type IIa : Au repos col fermé > bord inférieur pubis

A l'effort col ouvert + hypermobilité > 2 cm

II b : Au repos col fermé < bord inférieur pubis

Type III : Au repos col et urèthre proximal ouverts

 

TABLEAU VI-5. - Classification de Mac Guire

Classification selon bilan radiologique et urodynamique

(McGuire)

 

Type 0 : Absence d'IUE au cours de l'examen

Type I : Hypermobilité < 3 cm (avec ou sans cystocèle)

pC > 20cm d' H2O

Type II : Hypermobilité > 3 cm

pC > 20 cm d' H2O

Type III : Echec de chirurgie préalable ou

pC < 20 cm d' H2O

pC = pression de clôture.

Ces deux classifications s'accordent en fait sur une hypermobilité du col dans les types I et II et sur une insuffisance sphinctérienne majeure dans le type III.

La classification de Blaivas a le tort à notre sens d'utiliser l'ouverture du col vésical au repos alors qu'il s'agit d'un critère séméiologique faible. La classification de Mac Guire qui a l'avantage de coupler l'appréciation de la mobilité du col à l'imagerie et la pression de clôture au BUD reflète assez correctement en pratique la possibilité d'envisager tel ou tel type d'intervention chirurgicale. Elle méconnaît cependant tout ce qui n'est pas lié à la jonction vésico-urétrale (capacité, détrusor, statique de la base vésicale).

 

FIG. 6-27. - Incontinence plurifactorielle.

(a) En retenue, col en position normale, mais large; (b) en poussée col mobile mais très large avec vésicalisation urétrale compatible avec une incompétence du col associée à une hypermobilité du col.

A la classification schématique, physiopathologique des incontinences répond une clinique en pratique courante où l'incontinence est très souvent multifactorielle. L'objectif de la thérapeutique est évidemment d'agir sur le facteur le plus important et/ou sur des facteurs facilement curables, dans une démarche progressive. L'imagerie sert à fournir des éléments morphologiques et dynamiques dans cette démarche.

Anomalies urinaires associées

La cystographie, isolée ou incluse dans la CCD, apporte en outre d'autres éléments qui peuvent modifier, voire changer l'indication chirurgicale :

 

La capacité vésicale

La capacité vésicale peut-être très réduite (200 cc) et expliquer à elle seule une pollakiurie, qui socialement devient rapidement une incontinence sur mictions impérieuses. A l'inverse, en cas de très grande vessie hypotonique, il peut exister des fuites par regorgement, exceptionnelles chez la femme (vessie neurologique ou séquelles chirurgicales).

Le détrusor

Le détrusor doit d'abord être apprécié sur le plan de la morphologie globale de la vessie en tenant compte du grand axe : grand axe verticalisé en faveur d'une vessie hyperfonctionnelle ou au contraire horizontalisé en faveur d'une vessie hypofonctionnelle. Il doit être aussi analysé au niveau de la paroi elle même dont l'aspect peut apparaître normal (souple avec des empreintes d'anses intestinales lors de la réplétion) ou montrer des signes de rigidité segmentaire ou parfois même une trabéculation avec des diverticules. Une petite vessie ronde suggérera une hyperpression à vérifier au BUD.

Le reflux vésico-urétéral

Le reflux vésico-urétéral surtout chez la femme âgée dans un uretère fin témoignera de l'impact juxta-méatique d'une rigidité de la paroi vésicale. Un important reflux dans un système urétéro-pyélocaliciel très dilaté (ou un volumineux diverticule vésical, rare chez la femme) s'accompagnera d'un résidu post-mictionnel qui peut participer au mécanisme de l'incontinence.

Le calibre urétral

Les sténoses organiques diffuses (cervico-urétrales), segmentaires, ou fonctionnelles par plicature ou compression peuvent avoir un rôle dans le mécanisme de l'incontinence. La correction d'une sténose urétrale méatique et/ou rétro méatique a été rapportée comme responsable de la guérison de 10% des incontinences à 6 mois et d'une amélioration dans environ 50% des cas.

Les diverticules de l'urètre, les fistules et les abouchements ectopiques de l'uretère peuvent par leur retentissement sur le calibre urétral participer à l'IUE, ou en constituer un diagnostic différentiel.

Le résidu post-mictionnel

Le résidu post mictionnel est évidemment un facteur à ne pas négliger dans le bilan d'une incontinence.

 

LES PROLAPSUS

Le rôle de l'imagerie est majeur dans le bilan des cystoptoses.

Dans le bilan d'une colpocèle antérieure, le rôle de l'imagerie est :

- d'affirmer la réalité de la cystoptose et d'éliminer une autre cause de colpocèle (y compris exceptionnellement une autre colpocèle antérieure)

- de préciser l'importance (le stade) et le type de la chute vésicale, y compris la mobilité et la compétence du col vésical

- de déceler et d'inventorier les éventuels autres prolapsus associés, qui en outre peuvent être masqués ou masquants et dégraderont les résultats du geste chirurgical.

- d'apprécier les autres facteurs de la continence accessibles à l'imagerie : capacité, détrusor, col, urétre, reflux, vidange...

L'étage antérieur

Cystoptose (ou cystocèle)

La cystoptose est définie par la descente d'une quelconque partie de la vessie en dessous de l'horizontale passant par le bord inférieur de la symphyse pubienne.

Nous utilisons le repère de l'horizontale à la symphyse pubienne plutôt que la ligne sacro-pubienne, tracée entre l'articulation sacro-coccygienne et le point le plus inférieur du pubis d'une part car la visualisation du sacro-coccyx nécessite un grand champ d'exploration inutile pour l'étude vésico-urétrale isolée dégradant nécessairement la qualité de l'image, d'autre part du fait des importantes variations sacro-coccygiennes. Cette ligne est cependant utilisée par certains auteurs ainsi qu'en IRM. Les différences pour l'interprétation ne sont pas majeures (fig. 6-28).

FIG. 6-28. - Cystoptose.

Cervicocystoptose avec fuites urinaires à l'effort. Ligne sous-pubienne et ligne pubo-coccygienne.

Dans les cystocèles volumineuses, les uretères terminaux marquent leurs empreintes sur la base vésicale (fig. 6-29). Des dilatations urétéro-pyélocalicielles par plicature des jonctions urétéro-vésicales peuvent s'observer dans les grandes cystocèles (fig. 6-30). Il peut être utile de réaliser une échographie rénale et pelvienne à titre diagnostique avant cure chirurgicale de cystocèle. La dilatation peut céder avec la cure de la cystocèle.

FIG. 6-29. - Empreintes urétérales (è) sur les faces latérales de la cervicocystoptose.

FIG. 6-30. - Dilatation urétérale bilatérale, prédominant à gauche, par plicature urétérale en rapport avec une cystocèle de stade 3. (a) face, (b) oblique sur le pelvis.

Il peut exister en miction une réduction de la ptose de la base vésicale par rapport aux clichés en poussée du fait de la contraction détrusorienne, (fig. 6-31).

FIG. 6-31. - Réduction de la ptose en miction. (a) poussée, (b) miction.

Le résidu post-mictionnel est habituel dans les cystocèles importantes avec parfois des lithiases de stase (fig. 4-59, 4-65) en rapport avec le bas-fond sous cervical (fig. 6-32). La plicature et la coudure de l'urètre sont habituelles (fig. 6-33). La rétention peut s'observer.

FIG. 6-32. - Résidu post-mictionnel d'une cystoptose de stade 3.

FIG. 6-33. - Plicature (è) et coudure urétrales en miction.

Les différents types de cystoptose

- La cervicocystoptose est définie par la descente du col et de la base vésicale en dessous de l'horizontale au bord inférieur de la symphyse pubienne (fig. 6-34).

- La cervicoptose correspond à la descente du col vésical. Ce terme permet surtout sur le plan descriptif de différencier de façon segmentaire la descente du col de celle du reste de la base vésicale dans la cervicocystoptose. La cervicoptose isolée sans descente de la base vésicale est rare, et généralement associée à une incompétence du col (fig. 6-35).

- L'urétrocèle peut être définie comme un stade initial de la descente du col vésical, responsable d'une petite coudure urétrale (fig. 6-14).

- La cystoptose sans cervicoptose (parfois baptisée de façon restrictive « cystocèle ») s'observe essentiellement après des interventions de colposuspension, et correspond à la descente de la base vésicale avec un col vésical en position normale (fig. 6-36).

FIG. 6-34. - Cervicocystoptose.

Descente du col (è) et de la base vésicale (Y) au dessous de la ligne sous-pubienne (-).

FIG. 6-35. - Cervicoptose.

a : repos, b : poussée.

FIG. 6-36. - Cystoptose sans cervicoptose.

Après colposuspension (Burch), le col (è) est en position haute et il existe une cystoptose rétrocervicale. Ligne sous-pubienne (-).

Stades - Classifications radiologiques

La cystographie permet d'utiliser une stadification des cystoptoses superposable à la stadification clinique (tableau VI-6). La classification clinique la plus couramment utilisée reste satisfaisante. Elle définit au repos et en poussée le stade 0 comme l'absence de prolapsus, le stade 1 comme un prolapsus n'atteignant pas l'introït, le stade 2 comme un prolapsus atteignant l'introït et le stade 3 comme un prolapsus extériorisé.

Les stades, établis d'après la mesure de la distance entre le point le plus bas de la vessie et l'horizontale menée par le bord inférieur de la symphyse pubienne, sont ainsi superposés à la stadification clinique :

- le stade 1 (faible) représente une cystoptose avec la partie inférieure de la vessie de 1 à 2 cm en dessous de l'horizontale menée par le bord inférieur de la symphyse pubienne (fig. 6-37).

- le stade 2 (modéré) correspond aux cystoptoses entre 2 et 5 cm en dessous du bord inférieur de la symphyse pubienne, et qui au maximum arrivent cliniquement à l'introït (fig. 6-38).

- le stade 3 (sévère) correspond aux cystoptoses situées à plus de 5 cm en dessous de la symphyse ; elles dépassent l'introït et peuvent être complètement extériorisées (fig. 6-39).

FIG. 6-37. - Cystoptose, stade 1.

Cliché en poussée. Fuites urétrales.

FIG. 6-38. - Cystoptose stade 2

La descente du col est modeste. Ligne sous-pubienne (-).

FIG. 6-39. - Cystoptose, stade 3.

Empreinte urétérale (è). Ligne sous-pubienne (-).

TABLEAU VI-6. - Classification clinique et radiologique des cystoptoses (ou cystocèles). La stadification doit être faite au repos et à l'effort.

stade

0

1

2

3

colpocèle clinique

0

1

n'atteint pas l'introït

2

arrive à l'introït

3

dépasse l'introït

ptose vésicale en dessous de la symphyse pubienne

 

0

 

< 3cm

 

> 3cm

< 6cm

 

> 6cm

De cette stadification ont été tirées par Zimmern des implications sur le type d'intervention chirurgicale. L'inconvénient de cette classification est qu'elle ne tient pas compte de la position du col. A l'inverse, les classifications radiologiques de Blaivas et de Mac Guire effectuées pour l'IU prennent en compte l'hypermobilité et l'incompétence du col mais ne tiennent pas compte de la ptose de la base vésicale.

Il nous paraît possible aussi bien pour l'étude descriptive d'un compte-rendu radiologique que pour les études de séries, de combiner ces 2 types de classifications. Il suffit de stadifier au repos et à l'effort la position de la base et du col vésical. (tableau VI-7) (fig. 6-40, 6-41).

TABLEAU VI-7. - Classification radiologique segmentaire des cystoptoses (ou cystocèles). La stadification doit être faite au repos et à l'effort

stades

 

col vésical

0

1-2-3

1-2-3

0

base vésicale

0

1-2-3

0

1-2-3

 

pas de trouble statique

cervicocystoptose

cervicoptose

cystoptose sans cervicoptose

 

Cette classification peut aussi s'appliquer en échographie et en IRM.

FIG. 6-40. - (a) au repos : cervicocystoptose de stade 1, (b) en poussée : cystoptose de stade 3 avec cervicoptose de stade 2 et fuites urétrales.

FIG. 6-41. -(a) au repos : après colposuspension (Burch), absence de trouble statique. (b) à l'effort : cystoptose de stade 1 sans cervicoptose.

rapports avec l'incontinence urinaire

Si la cystoptose s'accompagne d'une IU :

La cystographie doit montrer :

- le type et le stade de la cystoptose,

- l'éventuelle hypermobilité du col qui incitera à réaliser un geste sur le col vésical en plus de la cure de cystocèle,

- l'éventuelle incompétence du col d'appréciation beaucoup plus difficile surtout si la cystoptose est importante.

Les clichés avec refoulement de la ptose peuvent être utiles. Pendant la prise du cliché de profil en poussée, un tampon opaque monté sur une pince ou deux tampons intravaginaux tentent de refouler la cystocèle : la remise en place du col en position normale fait typiquement disparaitre les fuites en cas d'hypermobilité isolée du col. Cette épreuve n'a pas de valeur formelle : d'une part il est toujours très difficile de savoir si le tampon n'a pas provoqué une compression du col vésical gênant l'apparition d'éventuelles fuites, d'autre part l'apparition des fuites comme cela a été dit, peut être due à une contraction vésicale. En pratique les symptomes radiologiques sont peu fiables en présence d'une cystoptose pour prédire la présence ou l'absence d'une insuffisance sphinctérienne associée (fig. 6-42).

FIG. 6-42. - Clichés avec refoulement.

(a) cervicocystoptose de stade 2 avec fuites bien visibles en poussée. (b) la remise en place du col vésical stoppe les fuites à l'effort

Si la cystoptose est isolée sans incontinence.

L'absence de fuite, clinique et radiologique lorsqu'existe une ptose vésicale importante (une volumineuse cystoptose avec important bas fond rétrocervical) ne doit pas faire ignorer une éventuelle incontinence potentielle qui se révélerait après cure chirurgicale isolée de la cystocèle. C'est l'effet-pelote avec le caractère parfois providentiel de la cystocèle. Les mécanismes de la continence dans les grandes cystocèles sont probablement multifactoriels. La diffusion de la pression (effet coussin), la coudure urétrale, et la compression urétrale ont été évoquées.

Les clichés cherchent donc l'éventuelle hypermobilité du col et/ou l'éventuelle incompétence du col associées (fig. 6-43, 6-44).

FIG. 6-43. - Clichés avec refoulement.

(a) Cystoptose de stade 2 et cervicoptose de stade 1 en poussée : pas de fuite. (b) Le cliché avec refoulement de la ptose à l'effort démasque les fuites (è). Ligne sous-pubienne (---).

FIG. 6-44. - Clichés avec refoulement.

(a) Cystoptose sans incontinence d'effort. (b) Il n'y a pas de fuite lors du refoulement de la ptose.

Mais les problèmes ne sont pas limités à cet étage antérieur.

Car la cystoptose peut aussi être latente, cachée par le prolapsus d'un ou des 2 autres étages avec le risque d'être révélée après la cure chirurgicale de ce prolapsus : ce sont les prolapsus masquants. A contrario, la cure chirurgicale d'une cystocèle peut dévoiler un prolapsus d'un ou des 2 autres étages : ce sont les prolapsus masqués. Il est donc évident que dans cette chirurgie, avant tout de confort, les risques de voir surgir en post-opératoire un autre prolapsus ou une incontinence urinaire doivent être minimisés en tentant d'apprécier en préopératoire, la validité de la correction envisagée par rapport au résultat fonctionnel et anatomique espéré. C'est l'étude des autres compartiments du périnée qui, en radiologie, sont analysés par la colpocystodéfécographie.

Les étages moyen et postérieur du pelvis et du périnée

Hystérocèle - trachélocèle - colpocèle fundique

Le degré de descente du dôme vaginal est en général évalué par l'examen clinique. L'opacification du vagin, outre l'étude du retentissement des colpocèles, permet d'apprécier les prolapsus génitaux. Sur le plan radiologique : la longueur du vagin est mesurée de l'introït au dôme, au repos et à l'effort (fig. 6-45).

La présence d'un DIU est un repère utile de la statique utérine qui n'est donc appréciée que de façon indirecte en radiologie contrairement aux données de l'IRM (fig. 6-60).

FIG. 6-45. - Prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie vaginale et colposuspension. Dyspareunie, fuites urinaires d'effort et sur besoins impérieux. Périnée descendant avec cervicocystoptose de stade 1 en poussée et petite RCA. a : repos, b : poussée, c : miction et défécation. Bord inférieur de la symphyse pubienne (s).

Rectocèle antérieure (RCA)

La RCA est une saillie de la paroi rectale antérieure sur la défécographie (fig. 6-46, 6-47, 6-48). Elle est extrêmement fréquente (la rectocèle postérieure, dénommée aussi hernie périnéale qui est une saillie de la paroi postérieure du rectum ou du rectum tout entier à travers un défect de l'élévateur de l'anus en rapport avec une poussée chronique est exceptionnelle). La RCA est due à une faiblesse du septum rectovaginal favorisée par les traumatismes obstétricaux et/ou la poussée répétée engendrée par la constipation chronique (6-55, 6-57, 6-59, 6-94).

D'un point de vue pratique, il est possible de distinguer :

- les rectocèles basses (grossièrement infra-lévatoriennes) dues à l'affaiblissement du noyau fibreux central du périnée, presque toujours d'origine obstétricale,

- les rectocèles hautes (grossièrement supra-lévatoriennes) qui sont de deux types soit s'accompagnant de l'intégrité de l'élévateur de l'anus (rectocèles de pulsion) soit associées aux RC basses (rectocèles d'entraînement).

Il faut mentionner une autre forme qui est la récidive d'une rectocèle après myorraphie postérieure des releveurs apparaissant comme une lésion située à la partie haute de la cloison rectovaginale (fig. 6- 49).

FIG. 6-46. - Volumineuse rectocèle antérieure

Cliché en défécation (a) et schéma correspondant (b). Dysurie. Refoulement de la cystoptose par une volumineuse RCA (X), périnée descendu. Ligne sous-pubienne (--).

FIG. 6-47. - Cystoptose, rectocèle antérieure, trachélocèle.

Hystérectomie vaginale et colposuspension (Burch). (a) cliché en défécation : La cystoptose (X) s'invagine dans le dôme vaginal (va), petite RCA (R). (b) schéma correspondant.

FIG. 6-48. - Petite RCA pédiculée.

Intussuception rectale intra-anale en fin de défécation.

FIG. 6-49.- Cliché en défécation (a) et schéma correspondant (b). Récidive après colpomyoraphie postérieure (è). Ébauche de RCA haute (R) en compétition avec une élytrocèle (X), cervicocystoptose de stade 2. Pas d'opacification du grêle, symphyse pubienne (--).

 

Une stadification des RCA a été proposée avec la mesure sur les clichés de la distance de la paroi antérieure rectale à l'axe de la paroi antérieure du canal anal. Les discordances entre l'importance de l'image radiologique et les constatations cliniques sont fréquentes. L'interprétation radiologique doit être prudente en particulier en cas de RCA asymptomatique.

La RCA est aussi caractérisée par sa vidange complète ou non en fin de défécation (barium trapping) dont le caractère pathologique est un sujet débattu d'autant que la RCA peut-être asymptomatique ou s'accompagner de troubles de la défécation. Le résultat des manoeuvres de compression vaginale ou paraanale habituellement effectuées par la patiente pour évacuer la RCA peut être iconographié.

Prolapsus rectal et intussuception rectale

La défécographie est le moyen de diagnostic de l'intussuception rectale (IR), ou prolapsus rectal interne, qui a pu être considéré comme le stade précurseur du prolapsus rectal externe. L'IR est l'invagination de la paroi rectale sur elle-même (qualifiée à tort de prolapsus muqueux car il comporte toute l'épaisseur de la paroi rectale, venant généralement s'invaginer dans une rectocèle associée) (fig. 6-50, 6-51). Elle apparaît habituellement à la partie moyenne du rectum, au niveau de la paroi rectale antérieure ou survient de façon annulaire (intérêt de la réalisation d'un cliché de face). Cette intussuception intrarectale peut s'accentuer, sous la poussée, vers des degrés croissants : intussuception intra-anale pouvant au maximum aboutir au prolapsus rectal extériorisé, parfois révélé par la défécographie.

FIG. 6-50. -Prolapsus rectal interne. (a) profil. (b) face en fin d'évacuation.

FIG. 6-51. -RCA avec intussuception rectale intra-anale (è) au cours de la défécation (a, b, c).

Il faut toutefois signaler que si tout prolapsus rectal comporte une IR, l'IR n'est pas spécifique du prolapsus. L'IR peut d'une part être observée de façon concomitante avec d'autres anomalies anorectales (RCA, périnée descendant) et d'autre part, à un degré faible, se distinguer difficilement du plissement normal de la paroi rectale lors de l'évacuation. D'autant qu'une diminution de la viscosité de la baryte favorise de minimes invaginations. Toute IR n'est donc pas pathologique et peut être rencontrée chez des sujets normaux, mais l'on peut considérer comme pathologique toute IR intra-anale. Le prolapsus interne du rectum qui se réduit en décubitus ou en position genu-pectorale échappe généralement à l'examen clinique

Élytrocèle (EC) ou Péritonéocèle ou Douglassocèle

Une EC est une hernie du cul de sac de Douglas entre le vagin et le rectum et devrait donc s'appeler douglassocèle (fig. 6-52, 6,53). Elle n'est visible par un élargissement de l'espace recto-vaginal que si le vagin est opacifié pendant la défécographie (colpodéfécographie). Elle est définie par Bremmer comme une extension de la cavité recto-utérine en dessous du tiers supérieur du vagin, au contenu liquidien, intestinal ou épiploïque.

Lorsque la hernie contient de l'intestin grêle elle s'appelle entérocèle. Lorsqu'elle contient du sigmoïde (beaucoup plus rarement), elle se nomme sigmoïdocèle.

FIG. 6-52. - Élytrocèle.

Hystérectomie et colposuspension. (a) repos : élytrocèle septale, (b) poussée : augmentation de l'élytrocèle (Ú) et apparition d'une petite rectocèle haute. L'absence d'opacification de l'intestin grêle ne permet pas de préciser s'il s'agit d'une entérocèle.

FIG. 6-53 .- (a) poussée : apparition d'une entérocèle en double contraste par l'opacification vaginale. (b) cliché en défécation et (c) de face en fin d'évacuation : entérocèle de stade 3, extériorisée. V : vessie, R : rectum, E : entérocèle.

Enfin, le contenu intestinal peut manquer et être remplacé par l'épiploon, l'utérus et les annexes (ce serait l'intérêt de la péritonéographie et c'est surtout celui de l'IRM).

Le diagnostic de l'EC n'est possible que si l'intestin grêle est opacifié correctement dans ses anses les plus basses. L'EC n'est souvent visible qu'à l'effort et le maximum du volume et de la chute de l'EC n'est souvent obtenu qu'en fin d'examen sur le cliché en poussée après évacuation vésicale et rectale (fig.6-54). En effet l'EC est souvent en compétition défavorable avec les prolapsus voisins (en particulier les rectocèles), ce qui nécessite la vidange (vessie, rectum) ou le refoulement (utérus) pour la mettre en évidence (fig. 6-58, 6-59, 6-94). Quand l'intestin grêle n'a pas été opacifié, une échographie endorectale, peut montrer le contenu intestinal de l' EC avec l'aspect typique des anses grêles en situation rétro-urétrale (fig. 6-77).

FIG. 6-54. - Intérêt du cliché en évacuation.

Colposuspension (Burch) et hystérectomie abdominale. (a) Repos: pas de trouble statique. (b) Poussée avant évacuation : on ne voit pas l'élytrocèle. RCA. (c) Défécation : élytrocèle (­) se démasquant en évacuation après vidange partielle de la RCA, avec périnée descendant et petit PRI. (d, e, f) schémas correspondants. V : vessie, va : vagin, R : rectum, symphyse pubienne (--).

Une classification des EC a été proposée par Bremmer : l'EC est définie comme rectale quand elle vient se loger dans une intussuception rectale, comme septale quand en descendant dans la cloison recto-vaginale, elle vient presque au contact du périnée et parfois refoule la paroi postérieure du vagin, et comme vaginale quand elle s'impacte dans le vagin. Les associations de 2 types sont fréquentes. Cette distinction est aussi faite par Hock en EC intravaginale et interectovaginale, correspondant probablement aux 2 aspects morphologiques différents, respectivement sessile et pédiculé.

Une stadification a été proposée par rapport au dôme vaginal et aussi par rapport au volume estimé.

La sigmoïdocèle est beaucoup plus rare (5 %). Elle peut-être stadifiée avec les repères des lignes pubococcygiennes (LPC) et des lignes ischiococcygiennes.

La péritonéographie trouverait sa place quand l'élargissement de l'espace rectovaginal n'est pas opacifié par l'intestin. Les clichés objectiveraient la poche arrondie éventuellement partiellement comblée par l'intestin, et parfois asymétrique sur les clichés de face. Ses indications sont difficiles à poser. D'autant qu'il semble que le contenu intestinal de l' EC puisse être intermittent et variable. Il est d'ailleurs possible que la densité de la baryte joue un rôle. Il faut insister sur le fait que l'EC sans contenu intestinal ne peut être affirmée que sur la répétition de poussées en fin d'évacuation, car l'EC et son importance sont presque toujours masquées par la réplétion de la vessie et du rectum. Il semble probable qu'à terme l'IRM, surtout avec les aimants ouverts, apportera des éléments plus décisifs en remplaçant la péritonéographie.

Le rôle des troubles de la défécation dans la genèse des EC est discuté mais celui des hystérectomies, des colpopexies et des autres interventions gynécologiques ne l'est pas, témoignant donc une fois de plus de l'intérêt d'une exploration globale du périnée et d'une thérapeutique non compartimentée. Le rôle de l'entérocèle (defecation block) est discuté dans la constipation qui y est souvent associée.

Anisme ou asynchronisme abdomino-pelvien

Il est défini par un mauvais relâchement du muscle pubo-rectal et du sphincter externe lors de la poussée, et se traduit par l'impossibilité d'évacuation de la baryte associée à un défaut d'ouverture de l'angle ano-rectal lors des tentatives de défécation. Il existe une encoche postérieure permanente de la jonction ano-rectale associée à une mauvaise vidange rectale.

Le diagnostic d'anisme doit être envisagé avec prudence. Il peut être observé chez des patientes asymptomatiques et ne peut pas se faire sur un seul examen. Le temps d'évacuation importe aussi.

Incontinence fécale

Elle se manifeste par la fuite de la baryte au repos avec un canal anal ne se rétrécissant pas à l'effort de retenue témoignant d'une atteinte du sphincter externe. L'angle anorectal, de mesure difficile, apparaît en pratique d'utilité médiocre. L'examen de choix est l'échographie endo-anale pour apprécier les lésions des sphincters interne et externe (fig. 6-78). L'IRM endo-anale trouvera problablement sa place en particulier pour l'étude du sphincter externe.

Descente du plancher pelvien

Le périnée descendant est défini par la comparaison de la situation de la jonction ano-rectale au repos et à l'effort (ou défécation) en mesurant la verticale entre la jonction ano-rectale et le bord inférieur des ischions (fig.6-55, 6-56, 6-57). Une descente en poussée de plus 4 cm suggère un périnée descendant. Un périnée descendu est défini par une situation basse de la jonction ano-rectale au repos (plus de 3 cm au dessous des ischions). Il existe un défaut de fermeture ano-rectale au cours de la retenue témoignant de l'insuffisance de musculature du plancher pelvien. Il faut noter que la mesure radiologique du degré de descente périnéale se heurte assez souvent à des difficultés de visibilité des ischions.

FIG. 6-55. - Périnée descendant avec cystoptose et petite RCA.

2 grossesses, fuites d'effort, infections urinaires, manoeuvres digittales occasionnelles lors de la défécation. (a) repos : pas de trouble statique, (b) poussée : cervicocystoptose de stade 1, (c) défécation et miction : périnée descendant (5-6 cm) avec petite RCA et hystéroptose. La cervicocystoptose est alors de stade 2. Ligne pubo-coccygienne (- -).

FIG. 6-56. - Cervicocystoptose avec périnée descendant.

(a) repos, absence de trouble statique significatif. (b) défécation, le bas-fond de la cystoptose est refoulé par l'hystéroptose (visible indirectement). Douglas large contenant le sigmoïde. Discret prolapsus rectal interne. Même malade que fig. 6-3 (examen clinique avec prolapsus génital de stade 3). (c et d) schémas correspondants. Symphyse pubienne (- -).

FIG. 6-57. - (a) au repos la statique est sensiblement normale. (b) en défécation, périnée descendant avec cervicocystoptose de stade 2, RCA et PRI. Horizontalisation vaginale. (c et d) schémas correspondants.

Les associations lésionnelles

Elles sont d'une extrême fréquence et d'autant plus marquées que les patientes sont agées ou ont subi une hystérectomie, ou un geste chirurgical modifiant la statique pelvienne. Mellgren étudiant la défécographie de 197 patientes symptomatiques note ainsi que la RCA n'est isolée que dans 22% des cas, le prolapsus rectal interne dans 28% des cas, l'entérocèle dans 1% des cas. RCA et PRI coexistent dans 10% des cas, RCA et entérocèle dans 18% des cas.

EN CONCLUSION

La cystographie garde son application dans l'évaluation pré-opératoire et la documentation de l'anatomie de chaque cas individuel en procurant directement une vue objective de la configuration générale et des relations anatomiques de l'urètre et de la vessie par rapport au pelvis osseux au repos et à l'effort maximum. Elle permet par la classification que nous suggérons de stadifier, au repos et à l'effort, à la fois la descente de la base et du col de la vessie, et donc simultanément du prolapsus vésical et de la mobilité du col.

L'analyse des désordres statiques ou morphologiques qu'elle fournit doit s'attacher à hiérarchiser les causes du déséquilibre vésico-sphinctérien (tableau VI-8).

Tableau VI-8.- Analyse de l'étage antérieur.

Temps cystographique

Analyse

Anomalies

ASP

 

Rachis, lithiases, encombrement colique...

Réplétion

Détrusor

Capacité

Aspect normo-, hyper- ou hypo-fonctionnel

Clichés dynamiques

Col vésical

 

Base vésicale

Mobilité (stadification) et / ou incompétence

Type et stade de la ptose

Clichés mictionnels

Urètre

Vésicalisation, coudure, sténose, anomalie périurétrale.

Statique

Cliché post-mictionnel

Résidu

Qualité de la vidange

 

En pratique, les associations entre hypermobilité cervico-urétrale, incompétence du col et instabilité sont trés fréquentes : la clinique, le BUD et l'imagerie apportent chacun leur bénéfice pour démembrer une pathologie qui est plus individuelle que stéréotypée.

Mais la CRDM est focalisée sur l'étage antérieur du périnée et risque donc de méconnaître les prolapsus masqués ou masquants. Elle ne doit être parfois que le premier temps d'une exploration par colpocystodéfécographie (dont les indications diminueront avec les progrès de l'IRM).

La CCD va pouvoir mettre en évidence (tableau VI-9) :

- le retentissement d'autres prolapsus sur la continence et la statique vésico-urétrales - les prolapsus masquants - souvent l'hystéroptose (en général bien vue par l'examen clinique) et la RCA.

- le retentissement des troubles de la statique vésico-urétrale sur d'autres prolapsus - les prolapsus masqués - essentiellement l'élytrocèle, plus rarement la RCA, parfois associés à d'autres troubles dont la reconnaissance préopératoire va modifier l'indication chirurgicale.

Tableau VI-9. - Analyse de l'étage moyen et postérieur

Descente vaginale et utérine (stade)

Cloison recto-vaginale (RCA, élytrocèle et son contenu)

Tonicité du plancher périnéal (périnée descendu ou descendant)

Statique et dynamique anorectales (PRI ou PRE, AAR et qualité de l'évacuation)

Il existe souvent une compétition entre les prolapsus qui méritent donc d'être étudiés alternativement en réplétion et en vacuité (fig 6-58).

FIG. 6-58. - Compétition des prolapsus (vessie - entérocèle).

(a) Poussée : entérocèle en compétition avec la ptose vésicale. (b) Défécation : augmentation du volume de l'entérocèle vaginale. (c) Poussée en fin d'évacuation : entérocèle pédiculée (Y) de stade 3 à son maximum refoulant la face antérieure du rectum avec intussuception rectale. V = vessie, E = entérocèle, R = rectum.

FIG. 6-59. - Compétition des prolapsus (rectocèle - entérocèle).

(a) Défécation de profil : compétition entre la rectocèle (RC) et l'entérocèle (G). Petite intussuception rectale. Base vésicale (V) en position limite. (b) Cliché en poussée de face : la vidange rectale a laissé le champ libre à l'entérocèle.

FIG. 6-60. - Compétition des prolapsus (vessie - utérus).

(a) Repos avec rectum vide : vessie en position limite. DIU en position haute. (b) Poussée avec rectum vide et (c) début de défécation : cystoptose de stade 2 avec cervicoptose de stade 1. DIU en position haute. (d) Fin d'évacuation : la vidange totale de la vessie et partielle du rectum (petite IS) démasque l'hystéroptose par la descente du DIU (è). Ischions (è). ligne sous-pubienne (---).

BIBLIOGRAPHIE

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