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Incontinence urinaire - Statique pelvienne : Définitions

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 6 par J-F Lapray


CHAPITRE 6

INCONTINENCE URINAIRE STATIQUE PELVIENNE

A) DÉFINITIONS

J.F. LAPRAY

L'INCONTINENCE URINAIRE

L'incontinence urinaire (IU) peut être définie comme la perte involontaire d'urine par l'urètre, résultant d'une hyperpression d'amont et/ou d'une insuffisance des forces de retenue en aval.

Cette définition élimine, chez la femme, les communications anormales des voies urinaires que sont les fistules uro-vaginales et les abouchements ectopiques de l'uretère (traités ailleurs) bien que ces deux types d'anomalies puissent être décrits par la patiente comme une incontinence.

L'incontinence urinaire est un symptôme correspondant à plusieurs mécanismes physiopathologiques. En pratique, l'incontinence est très souvent multi-factorielle, et il est rare qu‘un mécanisme physiopathologique soit isolé et pur comme la nécessité de l'exposé nous contraint de les décrire.

On peut schématiquement décrire 2 grands cadres étiologiques à l'incontinence :

- l'incontinence dite vésicale, ou par instabilité ou sur besoins impérieux (« urge incontinence » des anglo-saxons) ou par dysfonctionnement vésico-urétral qui est définie par des pertes urinaires liées à la survenue de contractions vésicales involontaires, incontrôlées, désinhibées. L'incontinence par défaut de compliance et l'incontinence par regorgement sont deux autres causes d'incontinence vésicale, rares chez la femme.

- l'incontinence dite urétrale (« genuine stress incontinence » des anglo-saxons) ou incontinence urinaire d'effort (IUE) qui correspond donc à une terminologie clinique, mais définie comme la perte involontaire d'urine survenant lors d'une augmentation de la pression intra-abdominale sans contraction du détrusor. Elle résulte de deux mécanismes différents (qui peuvent s'associer) :

* l'insuffisance sphinctérienne (IS) par altération du mécanisme sphinctérien intrinséque responsable d'une diminution de la pression de clôture cervico-urétrale,

* l'hypermobilité urétrale liée à une perte du support anatomique de l'urètre et du col vésical.

Il est évident que l'interrogatoire est capital pour préciser les conditions de survenue d'apparition des fuites ainsi que leur importance (tableau VI-1).

TABLEAU VI-1. - Classification selon les circonstances d'apparition de l'IUE (Ingelman - Sundberg et Stamey)

Grade 1 : Toux, effort important

Grade 2 : Activité courante : lever, marche, montée d'escalier

Grade 3 : Permanente (+ en position couchée)

 

L'IU de la femme est souvent multifactorielle et parfois complexe. Il serait plus approprié de parler des incontinences (en particulier d'effort) que de l'incontinence qui correspond plus à un syndrome qu 'à une maladie. Le diagnostic de l'IU est clinique. Le but des examens complémentaires (BUD et imagerie) est d'analyser et de quantifier les mécanismes de l'incontinence à la lumière de la clinique qui reste le moteur de la démarche, les examens servant à l'orienter.

LES PROLAPSUS

La cystocèle (de kustis : vessie et kélé : tumeur) est définie comme la saillie anormale de la base vésicale au niveau de la paroi antérieure du vagin lors de l 'examen clinique. C'est donc une colpocèle antérieure : Bombement anormal de la paroi vaginale antérieure dans la lumière du vagin.

En pratique, une colpocèle antérieure correspond presque toujours à une cystocèle (fig. 6-1) ; il peut exceptionnellement s'agir d'une colpocèle non habitée ou d'un prolapsus entérique antérieur, c'est à dire d'une saillie du péritoine (et éventuellement de son contenu) dans l'espace intervésico-vaginal, habituellement fermé.

Les précisions terminologiques ne sont pas inutiles car il existe une certaine confusion liée en particulier à ce qu'on utilisait autrefois le terme de cystocèle quand le prolapsus vésical était extériorisé à la vulve et de cystoptose quand il était intravaginal. Un surcroit de confusion est apporté parfois en radiologie par l'utilisation restrictive du terme de cystocèle aux ptoses de la base vésicale sans descente du col vésical, et de cystoptose à la descente du col vésical. Il serait donc préférable de réserver le terme de cystocèle, à l'anomalie clinique, étymologiquement correcte, mesurable, du bombement de la face antérieure du vagin, auquel les puristes devraient préférer le terme de colpocèle antérieure. Le terme de cystoptose ( de kustis : vessie et ptosis : chute) parait plus adapté à l'imagerie qui affirme la réalité de la descente vésicale contrairement à l'examen clinique (autres prolapsus, colpocèle non habitée, prolapsus entérique antérieur). Dans un souci de clarté et de simplification dans cet ouvrage, une cystoptose ou une cystocèle décrira une descente de la vessie, en clinique ou en imagerie sans préjuger de la position du col vésical.

La terminologie est plus simple pour l'étage moyen du périnée où la chute de l'utérus est définie par l'hystérocèle (ou hystéroptose), la chute du col utérin restant par la trachélocèle, et celle du fond vaginal après hystérectomie totale par la colpocéle fundique (fig. 6- 1).

FIG. 6-1. - Les différents prolapsus.

Au niveau de l'étage postérieur du périnée, une colpocèle postérieure définie par la saillie endoluminale de la face postérieure du vagin correspond à une rectocèle antérieure, ou à une élytrocèle (appelée encore douglassocèle) et qui lorsqu'elle contient un segment de tube digestif est alors appelée entérocèle (intestin grêle) ou sigmoïdocèle (colon sigmoïde) (fig. 6-1).

L'utilisation de ces termes (tableau VI-2) doit nécessairement préciser aussi bien en clinique qu'en imagerie l'état dans lequel ces anomalies ont été constatées : au repos, en poussée (augmentation de la pression intra-abdominale : valsalva, toux, défécation) ou en retenue (pour tester l'efficacité de l'élévateur de l'anus).

TABLEAU VI-2. - Correspondance des diagnostics cliniques et des précisions anatomiques que peut apporter l'imagerie dans l'étude des prolapsus.

 

étages du périnée

diagnostic clinique

ptose

étage antérieur

colpocèle antérieure

(ou  cystocèle) 

cystoptose

+/-cervicoptose

étage moyen

hystérocèle (-ptose)

(ou prolapsus utérin)

trachélocèle (-ptose)

colpocèle fundique

utérus

 

col utérin

fond vaginal

étage postérieur

colpocèle postérieure :

rectocèle antérieure

plus difficilement :

élytrocèle et son contenu

 

rectocèle antérieure

 

élytrocèle = douglassocèle

+/- entérocèle

+/- sigmoïdocèle

 

Les prolapsus (cystocèles, hystérocèles et rectocèles) sont stadifiés au repos et en poussée (tableau VI.3) (fig. 6-2). La compétition des prolapsus est fréquente (fig. 6-3).

TABLEAU VI-3. - Stadification clinique des prolapsus, au repos et à l'effort

stade O

pas de prolapsus

stade 1

prolapsus intravaginal

stade 2

prolapsus à l'introït

stade 3

prolapsus extériorisé

Il existe de nombreuses autres classifications, souvent plus complexes (Porgès 1963, Baden et Walker 1968, Cruishank 1987, Jacquetin 1993, ICS 1994, Villet 1995) rendant assez difficiles les comparaisons entre les séries.

FIG. 6-2. - Hystérocèle de stade 3 associée à un prolapsus muco-hémorroïdaire.

 

FIG. 6-3. - Cystocèle de stade 1 et rectocèle de stade 2 en compétition.

L'IMAGERIE

Les limites de l'imagerie

L'examen clinique est fondamental (fig. 6-4). Le but de l'imagerie sera de confirmer les lésions, de les quantifier, de faire apparaitre certains éléments d'appréciation difficile à l'examen clinique (mobilité du col vésical, élytrocèle, prolapsus rectal interne...).

FIG. 6-4. - Ballonnisation du périnée en poussée, augmentation de la distance ano-vulvaire, petit prolapsus muco-hémorroïdaire.

 

Pratiquement, en aucun cas l'imagerie ne permet isolément de définir une attitude thérapeutique d'une part parce qu'aucune image n'est pathognomonique en dehors de son contexte clinique et d'autre part car la fuite urinaire est la résultante d'une insuffisance des forces de retenue en face des forces d'expulsion. L'imagerie ne peut étudier des rapports de force. Par contre la morphologie, la situation et la mobilité des différents organes en cause ou de voisinage peuvent avoir un rôle prépondérant, accessible au traitement, non ou mal visible par la clinique ou le bilan urodynamique (BUD), et justifier alors la nécessité de l'imagerie. L'objectif étant de définir le bilan minimum adapté à chaque patiente qui conduira à l'intervention minimum et nécessaire, avec des résultats suffisants et durables pour la satisfaction de la patiente.

Les méthodes de l'imagerie

Les méthodes d'imagerie ont eu surtout pour but dans le sillage de la cystographie à chaînette de différencier l'IUE par insuffisance sphinctérienne de l'IUE par hypermobilité du col vésical, car cette dernière est susceptible d'une guérison chirurgicale par le retour de la jonction vésico-urétrale (JVU) à la position normale. Le traitement chirurgical de l'IS est plus complexe bien que l'on dispose actuellement des sphincters urinaires artificiels et des injections paraurétrales.

La cystographie à chainette est introduite par Hodgkinson (chirurgien gynécologue) en 1953 : une chaîne de petites billes métalliques de 3 mm de diamètre permet de refléter fidèlement les mouvements de l'urètre, sans distorsion, sur des clichés de profil dynamiques. Il ajoutera plus tard une opacification vaginale. Cet examen aura permis d'iconographier la mobilité cervico-urétrale, de visualiser l'incompétence du col vésical.

La vidéourodynamique est le couplage d'images scopiques et de données urodynamiques. Développée surtout dans les pays anglo-saxons et réservée aux grands centres, la vidéourodynamique permet, au prix d'images médiocres mais capables de visualiser l'ensemble d'un processus mictionnel, une corrélation simultanée des images et des phénomènes manométriques. Elle améliore la fiabilité de la mesure du leak point pressure par rapport au BUD simple.

Le colpocystogramme développé en France par Béthoux fut l'initiateur d'une approche globale du périnée et de réflexions très poussées sur la statique pelvi-périnéale. Mais cet examen souffre de l'absence de clichés pendant la miction et la défécation, ne permet qu'une approche grossière de la morphologie urétrale (distension barytée), est traduit sur un calque parfois confus et a déterminé une classification entre défauts de fixation antérieure (A) et postérieure (P) discutable.

Nous développerons successivement la séméiologie de la cystographie dynamique et mictionnelle avec repère urétral, telle que nous l'utilisons depuis plus de 15 ans, et que nous complétons en fonction de la pathologie par une opacification vaginale, rectale et de l'intestin grêle (colpocystodéfécographie) depuis que s'est fait reconnaître, surtout sous l'impulsion des spécialistes du compartiment postérieur du périnée, une nécessaire approche globale du périnée pathologique.

Puis nous envisagerons les éléments apportés par l'échographie, en fonction de ses différentes voies d'abord et par l'IRM dont l'apport est à la fois dynamique et morphologique.

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