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Incontinence urinaire - Statique pelvienne : Indications de l’imagerie dans l’incontinence urinaire et les troubles de la statique pelvienne

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 6 par G. Mellier, B. Leriche, J-P. Grandjean, P. Dubernard, J-F. Lapray


CHAPITRE 6

INCONTINENCE URINAIRE STATIQUE PELVIENNE

F) PROPOSITIONS D'INDICATIONS DE L'IMAGERIE DANS L'INCONTINENCE URINAIRE ET LES TROUBLES DE LA STATIQUE PELVIENNE

G. MELLIER, B. LERICHE, J.P. GRANDJEAN, P. DUBERNARD, J.F. LAPRAY

L'approche du périnée doit être globale. Les désordres pelvi-périnéaux conduisent à plus de 400 000 interventions chirurgicales par an aux USA et beaucoup sont des interventions répétitives pour corriger des anomalies récidivantes ou non détectées lors d'interventions antérieures. Le rôle de l'imagerie selon Brubaker est de prévenir la persistance d'un défaut non corrigé, la récurrence d'un défaut mal corrigé et d'éviter les complications de la correction d'un défaut qui n'existait pas.

Tous les troubles devront avoir été pris en considération qu'ils soient patents, masqués ou potentiels, non pour tous les traiter, mais pour les démasquer avant de prendre une décision thérapeutique sachant que l'intervention isolée sur un étage peut modifier un équilibre parfois précaire risquant d'entraîner de mauvais résultats.

DANS L'INCONTINENCE URINAIRE ISOLÉE

Incontinence par urgences

Le diagnostic est évoqué par la clinique et affirmé généralement par la cystométrie du BUD.

Le bilan, où l'imagerie a sa place, est surtout orienté, en fonction du contexte, à la recherche d'une cause d'instabilité secondaire : CBU (infection), cystoscopie et urocytogramme (tumeur), échographie pelvienne (lésion gynécologique).

Les examens d'imagerie dynamique ne sont pas ici des examens de première intention. Ils sont effectués en cas de :

- remise en cause du diagnostic après échec thérapeutique;

- discordances en particulier entre BUD et clinique;

- bilan avant intervention chirurgicale de voisinage.

IUE pure

Les examens complémentaires ont pour rôle de faire la part de l'hypermobilité du col et de l'insuffisance sphinctérienne

IUE par insuffisance sphinctérienne

Évoquée par la clinique, elle est confirmée par le profil urétral (complété par le VLPP) du BUD. Des arguments séméiologiques existent en imagerie, c'est l'incompétence du col vésical.

IUE par hypermobilité du col

Tous les examens d'imagerie (cystographie, échographie, IRM dynamique) peuvent montrer la mobilité du col avec leurs limites liées à la technique, à la position de la patiente, à la qualité de la poussée abdominale et aux artéfacts.

En pratique :

Si le prolapsus est modéré avec périnée faible, il n'y a pas d'indication d'imagerie avant d'entreprendre la rééducation fonctionnelle.

Si l'orientation est chirurgicale après échec de la rééducation, ou si l'incontinence est importante, le BUD sera complété par une cystographie pour faire la part de la mobilité cervico-urétrale et de l'insuffisance sphinctérienne, surtout s'il existe des signes urinaires associés, des discordances cliniques et urodynamiques. Une CCD (ou une IRM dynamique) sera indiquée en cas d'intervention antérieure sur la statique pelvienne.

IU mixte

Elle associe des fuites sur besoins impérieux et à l'effort. Le BUD peut préciser la part de l'insuffisance sphinctérienne et d'une instabilité associées. Outre le BUD et la recherche d'une instabilité secondaire, elle nécessite le même bilan que l'IUE.

DANS LES PROLAPSUS

En cas d'antécédents de chirurgie pelvienne

Surtout si la chirurgie a intéressé la statique, les indications de l'imagerie pelvienne semblent formelles. L'exploration devra être complète avec une imagerie vésicale, vaginale et anorectale : CCD ou IRM dynamique.

Les indications habituelles

La cystocèle

L'exploration radiologique par cystographie permettra d'apprécier les modifications de la statique vésicale et permettra de rechercher une pathologie urétrale. L'exploration radiologique sera souvent complétée par un BUD.

Les autres prolapsus

Face à un prolapsus qu'il y ait ou non une incontinence urinaire, il est souvent nécessaire de pratiquer une exploration radiologique totale (CCD ou IRM dynamique) pour apprécier les modifications architecturales des différents organes entre eux avec en particulier la recherche d'une élytrocèle.

Les indications en fonction des symptômes

Les troubles urinaires

On proposera un BUD éventuellement associé à un électromyogramme (EMG).

La dyschésie

Elle suggère la réalisation d'une manométrie ano-rectale (MAR) à la recherche d'un anisme, et fréquemment d'une défécographie. Si la dyschésie n'est pas isolée, une CCD ou une IRM dynamique seront plus indiquées.

Les troubles de la continence anale

Ils entraîneront des examens plus spécifiques avec en plus des explorations habituelles une échographie endo-anale ainsi qu'un EMG pour apprécier la valeur fonctionnelle du sphincter externe.

Les prolapsus associés à un volumineux utérus

Il s'agit souvent d'un piège clinique car l'ablation de l'utérus pourra faire apparaître le prolapsus. Le volume utérin et une éventuelle pathologie associée (ovaires) seront appréciés par l'échographie pelvienne. En cas de doute clinique, une CCD ou IRM dynamique sera utile.

Les pesanteurs pelviennes

L'examen clinique devra rechercher avant tout un prolapsus méconnu et/ou masqué qui, en cas de doute clinique, sera confirmé ou infirmé par la CCD ou l'IRM dynamique. L'absence d'anomalie à l'échographie pelvienne aura bien sûr été vérifiée auparavant.