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Incontinence urinaire - Statique pelvienne : Rôle de l’imagerie dans le bilan des prolapsus et de l’incontinence urinaire

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 6 par J-F Lapraye"


CHAPITRE 6

INCONTINENCE URINAIRE STATIQUE PELVIENNE

E) RÔLE DE L'IMAGERIE DANS LE BILAN DES PROLAPSUS ET DE L 'INCONTINENCE URINAIRE

J.F. LAPRAY

LES LIMITES DE LA CLINIQUE

Des études récentes comparant les résultats de l'examen clinique et de l'imagerie (colpocystodéfécographie) montrent des discordances importantes en particulier pour le périnée postérieur :

- L'étude d'Altringer montre que la CCD modifie le diagnostic clinique dans 75 % des cas (46 sur 62 patientes). Ces discordances sont vérifiées non seulement pour des prolapsus de faible stade, mais aussi pour les prolapsus importants : pour les colpocèles postérieures s'étendant à l'introït ou extériorisées (stade 2 et 3), l'examen clinique n'est fiable qu' à 61 %. Mais on remarque que pour les colpocèles antérieures importantes, la fiabilité n'est que de 74 %. Il existe à la fois des faux-positifs et des faux-négatifs de l'examen clinique comparativement à la CCD pour tous les prolapsus.

- Les travaux de Hock montrent de même, sur une série de 300 patientes ayant subi une CCD, un écart majeur pour les troubles du périnée postérieur : une RCA est diagnostiquée à l'examen clinique dans 30 % des cas (90) contre 75 % (225) à la CCD, une élytrocèle dans 7,5 % des cas (23) contre 37 % (111). Mais, même s'il est meilleur, l'accord n'est pas parfait pour les cystocèles : 24 % (72) à l'examen clinique contre 37 % (112) à la CCD, et les hystérocèles : 9 % (26) contre 23 % (70). En outre, ces chiffres ne recouvrent pas exactement les mêmes pathologies dans un certain nombre de cas.

Même si ces chiffres peuvent être pondérés, il faut bien admettre que l'insuffisance de l'examen clinique, manifeste pour l'étage postérieur du périnée, même pour des prolapsus importants, n'est pas nulle pour l'étage antérieur.

FIG. 6-93. - Colpocèle postérieure de stade 2 : rectocèle ou élytrocèle ?

Le toucher bidigital, même expert, ne permet pas toujours d'affirmer l'élytrocèle.

Il est sûr que la découverte fortuite de petites anomalies ne va peut-être pas changer l'attitude chirurgicale mais l'absence d'anomalie ou la découverte d'anomalies volumineuses (par exemple une entérocèle de stade 2 ou stade 3) le fera (fig. 6-94). D'autant que le nombre potentiel d'élytrocèles ne semble pas en voie de diminution du fait de la diffusion des hystérectomies avec une éventuelle cystopexie associée. D'autant que l'aveu des troubles du périnée postérieur devenant plus facile par un interrogatoire bien conduit, les manifestations d'incontinence anale apparaissent plus fréquentes qu'on ne le pensait.

FIG. 6-94. - Compétition des prolapsus (cystoptose - rectocèle - entérocèle).

(a) repos avec rectum vide : pas de cystoptose, petite entérocèle. (b) poussée avec rectum vide : cervicocystoptose de stade 1 avec vésicalisation urétrale, entérocèle. (c) début de défécation : réduction de la cystoptose et de l'entérocèle par la rectocèle. (d) cliché en poussée après vidange rectale et vésicale : entérocèle à l'introït.

Les discordances entre l'examen clinique et l'imagerie peuvent probablement s'expliquer : l'examen clinique est réalisé en position couchée alors que l'imagerie est effectuée en position debout ou assise, l'examen digital ou au spéculum modifie les rapports des organes tandis que l'imagerie observe leur situation avec un minimum d'artefacts, enfin la poussée obtenue lors de l'examen clinique est inférieure à la poussée obtenue lors des clichés de défécation en position assise (fig. 6-95). Il n'en reste pas moins que l'examen clinique est incontournable et essentiel. Il doit être la première étape du bilan d'un trouble périnéal et de l'incontinence, mais il est important que le clinicien avisé en connaisse les limites.

FIG. 6-95. - Variations d'une cystoptose.

(a) repos : cystoptose de stade 1, col limite. (b) poussée : cystoptose de stade 2, cervicoptose de stade 1. (c) défécation : cystoptose de stade 3.

La compétition entre les différents prolapsus est fréquente. Les prolapsus se masquent généralement dans un ordre préférentiel : La cystocèle masque volontiers la petite RCA et l'élytrocèle, la RCA masque l'élytrocèle (d'où l'intérêt des clichés avec vessie et rectum vides en fin de CCD) (fig. 6-94). Certains prolapsus sont parfois alternatifs.

D'après des études en IRM, Mostwin suggère qu'il existerait chez la même patiente une séquence d'apparition des différents prolapsus, liée aux différences de faiblesse du support, avec dans l'ordre la vessie, puis le rectum, puis l'utérus.

EN CONCLUSION

Toutes les techniques, à la suite de la cystographie à chaînette, permettent de différencier la mobilité cervico-urétrale (parallèle à la mobilité du segment urétral du vagin) de l'incompétence cervico-urétrale. Elles possèdent des avantages et des inconvénients respectifs.

- La cystographie dynamique et mictionnelle a l'avantage de réaliser des clichés dynamiques debout et mictionnels en position assise, ce qui est rarement effectué en échographie et reste expérimental en IRM, de donner des documents objectifs, de qualité meilleure que les images de vidéourodynamique, d'interprétation familière (pour peu que le radiologue soit motivé), et avec un coût modeste. Elle permet une stadification précise de la ptose du col mais aussi de la base de la vessie, et permet une approche globale de l'ensemble du système vésico-urétral.

A l'inverse, elle est irradiante, elle ne donne pas d'information sur les structures périurétrales et ligamento-musculaires, et surtout elle est focalisée sur le compartiment antérieur du périnée. Cet inconvénient est pallié par la colpocystodéfécographie qui montre, avec une précision morphologique encore inégalée, la descente vaginale, les rectocèles, les douglassocèles etc...au prix d'une irradiation plus importante et d'un examen plus complexe mais qui peut être rapide (45 mn) et acceptable par la patiente aux mains d'une équipe entraînée.

- L'échographie permet surtout d'apprécier la mobilité et la morphologie de la jonction cervico-urétrale, en temps réel, même à l'effort de toux. La mobilité de la jonction cervico-urétrale à l'effort > 1 cm est le critère de l'IUE le plus utilisé, mais sans qu'existe de standardisation des techniques et des mesures. L'examen devient aléatoire par voie vaginale en cas de prolapsus associé. L'incurvation et la béance de l'urètre proximal sont associés à l'incompétence du col. De faible coût, non irradiante, elle a surtout été promue par les gynécologues.

L'unanimité n'est pas faite sur les renseignements que l'échographie peut fournir dans l'IUE en dehors de l'étude de la jonction cervico-urétrale. Par voie endocavitaire, elle n'est pas adaptée à l'étude des prolapsus des autres étages du périnée et l'étude mictionnelle qu'elle permet apparaît peu effectuée en routine. Elle représente cependant la méthode la plus simple d'étude de l'atmosphère péri-urétrale et apparaît appropriée au contrôle de certaines interventions chirurgicales (frondes) et à celui de la position des capteurs dans le BUD dont elle est un utile complément. Elle nécessite une expérience et des connaissances en urodynamique.

L'IRM a l'avantage de procurer une vision globale des 3 compartiments du pelvis (comme la colpocystodéfécographie) et des structures périurétrales (comme l'échographie) avec en plus l'appréciation morphologique et dynamique des structures musculo-ligamentaires. Elle a l'inconvénient, pour l'instant, d'être réalisée en décubitus (tant que les aimants ouverts permettant des séquences mictionnelles et de défécation ne sont pas disponibles en pratique courante), d'avoir une accessibilité limitée par le nombre des appareils et le prix de l'examen qui la font réserver actuellement aux cas complexes et à la recherche clinique. Elle apparaît manifestement comme la technique d'avenir dans l'étude des troubles statiques complexes du pelvi-périnée et elle permettra peut-être l'élaboration de nouveaux concepts sur les moyens de soutien.

BIBLIOGRAPHIE

[1] Altringer W.E, Saclarides T.J., Dominguez J.M., Brubaker L.T., Smith C.S. - Four-contrast defecography : pelvic « floor-oscopy ». Dis. Colon Rectum, 1995, 38, 695-699.

[2] Hock D. - La colpocystodéfécographie : étude morphodynamique du pelvis féminin. Lyon Chir., 1996, 92, 243-250.

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[4] Schoenenberger A.W., Debatin J.F., Guldenschuh I., Hany T.F., Steiner P., Krestin G.P. - Dynamic MR defecography with a superconducting, open-configuration MR system. Radiology 1998 ; 206 : 641-646.

[5] Villet R., Buzelin J., Lazorthes F. - Les troubles de la statique pelvi-périnéale de la femme, Vigot, Paris, 1995.