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Indications de l’imagerie dans les troubles de la statique rectale

Jean-François Lapray


L’objectif de l’imagerie dans les troubles de la statique pelvienne est d’apporter une vision morphologique, dynamique et si possible fonctionnelle des lésions détectées ou suspectées par la clinique lorsqu’une indication chirurgicale peut être envisagée. Au niveau de l’étage postérieur ano-rectal où les symptomes de premier plan sont la dyschésie et l’incontinence anale, parfois consécutives ou associées, l’examen clinique présente des limites en particulier dans l’analyse du contenu des colpocèles postérieures.

Pour répondre à l’approche moderne d’une conception globale du pelvi-périnée, deux principes doivent guider l’imagerie dynamique des troubles de la statique rectale comme de ceux des trois autres étages du pelvi-périnée (étage antérieur vésico-urétral, étage moyen utéro-vaginal, et étage péritonéal). Ce sont d’une part la compétition des différents prolapsus et d’autre part la qualité de la poussée abdominale, ces deux principes étant d’ailleurs liés. Ceux-ci sont mis en œuvre dans les deux examens que sont la colpocystodéfécographie radiologique (CCD) avec clichés mictionnels et défécographiques et l’IRM dynamique avec défécographie (IRMD) que nous pratiquons concurramment depuis 7 ans. L’échographie dynamique, par voie périnéale, permet la visualisation des rectocèles et des élytrocèles (avec des limites du fait de l’absence de défécation et du decubitus) mais compense difficilement son apport plus imprécis, plus segmentaire et plus personnalisé par son caractère facilement répétable.

Dans les rectocèles, l’imagerie apporte à l’examen clinique des précisions sur la hauteur de la rectocèle, sur son caractère rétentif après évacuation maximum, sur l’existence d’une intussuception intrarectale et intraanale associée (prolapsus rectal interne) et surtout sur l’existence d’une élytrocèle associée. La CCD et l’IRMD montrent ces pathologies. Mais l’IRMD, si elle montre bien les rectocèles et les élytrocèles malgré une minoration probable (decubitus), reste inférieure à la CCD dans la détection des intussuceptions intrarectales et intraanales et déficiente dans l’étude de la qualité et de la vitesse de la vidange rectale et de la morphologie du canal anal (le produit de contraste est du gel échographique). C’est dire que lorqu’une étude très précise du compartiment postérieur est souhaitée, tout particuliérement lorqu’il existe une symptomatologie fonctionnelle ano-rectale, et qu’une intussuception est recherchée, la CCD reste actuellement l’examen de référence, au prix de son irradiation. Il semble admis que les prolapsus du rectum extériorisés ne nécessitent pas d’imagerie. Dans les dyschésies isolées sans anomalie clinique de la statique, la CCD peut se limiter à son deuxième temps défécographique, mais toujours avec opacification de l’intestin grêle, à la recherche d’une intussuception, d’une rectocèle voire d’une élytrocèle, d’un anisme, d’une akinésie ou d’une descente périnéale.

Dans l’incontinence anale, l’échographie endoanale reste le premier examen morphologique à mettre en oeuvre permettant une visualisation excellente du sphincter interne, et semble t’il plus imprécise du sphincter externe que celle qu’offrira l’IRM qui n’est ici pas encore une exploration de routine. En l’absence d’anomalie clinique de la statique, une défécographie peut être indiquée à la recherche d’une intussuception intraanale.

Dans les périnées descendus et/ou descendants, l’indication de l’imagerie est celle d’une exploration globale par CCD ou IRMD dans le bilan des prolapsus associés qui n’ont ici probablement pas la même signification qu’en l’absence de descente périnéale.

En cas d’utérus volumineux, une exploration globale (CCD ou IRMD) avec refoulement utérin est souhaitable afin d’éviter la constation post-opératoire d’un prolapsus méconnu avant l’hystérectomie. L’échographie morphologique garde son rôle de premier plan dans l’exploration morphologique du pelvis (taille de l’utérus, visualisation des annexes, etc...) en particulier en cas de douleurs ou de pesanteurs pelviennes. Cette vision morphologique est aussi fournie par l’IRM dans le cadre du même examen dynamique et morphologique. C’est un des avantages de l’IRM sur la CCD : visualisation du contenu non intestinal des élytrocèles, des moyens de soutien (muscles, tendons, et parfois fascias) à la fois sur le plan morphologique (amincissements, asymétrie,...) mais aussi sur le plan dynamique.

Si l’indication de l’imagerie dans les troubles de la statique rectale semble formelle lorsque la patiente a déjà été opérée ou que l’examen clinique est manifestement insuffisant (vagin étroit, coopération médiocre, etc...), les indications de l’imagerie restent largement fonction des écoles et des disponibilités locales. Elle ne nous paraît jamais inutile si elle est effectuée avec rigueur. En particulier si elle permet d’éviter une chirurgie disproportionnée, incomplète ou inadaptée.
VIII èmes Journées de Gastro-entérologie d’Afrique Francophone et Congrès de la Société Algérienne de Gastro-entérologie Alger dec 05

Références

  1. Kelvin FM, Maglinte DT, Hale DS, Benton JT. Female pelvic organ prolapse : a comparison of triphasic dynamic MR imaging and triphasic fluoroscopic cystocolpodefecography. AJR 2000 ; 174 : 81-88
  2. Dvorkin LS, Hetzer F, Scott SM et al. Open-magnetic MR defaecography compared with evacuation defecography in the diagnosis and management of patients with rectal intussuception. Colorectal Dis. 2004 ; 6 (1):45-53