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L’urètre féminin

Jean-François Lapray


Méthodes d’exploration - indications - anatomie et variantes

L’urètre féminin est un conduit court, d’exploration endoscopique facile, dont l’extrémité distale est visible à l’oeil nu et dont la face postérieure peut être palpée par le toucher vaginal. Mais l’imagerie reste indispensable pour étudier sa morphologie lors de la miction, appréciée indirectement par le bilan urodynamique, ainsi que pour l’examen des tissus périurétraux, devenu le domaine des explorations en coupes (échographie, IRM).

L’imagerie est aussi indispensable à la compréhension et à l’évaluation des troubles statiques pelvi-périnéaux et à l’incontinence urinaire. Bien que traitées dans un autre chapitre, ces pathologies sont évidemment intimement liées à la pathologie propre de l’urètre de la même façon que le bilan de toute pathologie urétrale doit considérer les relations avec la statique et l’incontinence.

1 La cystographie mictionnelle

La cystographie mictionnelle reste encore à l’heure actuelle le seul moyen d’exploration couramment utilisé pour apprécier la lumière urétrale. En effet l’opacification rétrograde de l’urètre (en dehors de l’urétrographie à double ballonnet) n’a pas d’intérêt et l’opacification barytée de l’urètre n’a aucune valeur morphologique du fait de la distension urétrale, outre ses dangers : granulome vésical, migration dans le haut appareil si reflux.

1.1. Technique [8]

La cystographie mictionnelle est obtenue par remplissage rétrograde de la vessie ou lors du deuxième temps de l’UIV. L’examen est réalisé dans une salle avec amplificateur de brillance et table basculante, et bénéficie de la numérisation.

. Dans le cas de l’UIV, il est préférable d’utiliser les nouveaux produits de contraste qui procurent une meilleure concentration (une injection puis une réinjection de 50 ml chacune en l’absence de contre-indication). L’attente d’une réplétion vésicale satisfaisante (que l’on peut éventuellement accélérer par une petite quantité de boisson après l’étude du haut appareil en l’absence de résidu post-mictionnel initial) est plus longue qu’avec les produits hyperosmolaires. La restriction hydrique est bien entendu nécessaire pendant les six heures précédant l’examen. Il est toujours possible de sauver un examen par sondage vésical en tout début d’UIV s’il existe un important résidu (grande vessie hypofonctionnelle ou vessie neurologique) ou en densifiant le contraste vésical par l’apport d’un complément de contraste par voie rétrograde en cas de nécessité en fin d’examen.

. Dans le cas de la cystographie rétrograde, le sondage est effectué, après vidange vésicale aux toilettes, de façon aseptique avec une sonde 10 ch d’environ 18 cm qui servira en début de réplétion (150 ml) de repère cervico-urétral lors des clichés dynamiques (repos, poussées, en position debout de profil) lorsque l’étude de la statique cervico-urétrale présente un intérêt (incontinence urinaire, prolapsus). Un éventuel frottement ou une douleur lors du sondage peuvent être évocateurs d’une sténose et doivent être signalés. Le sondage doit toujours être facile (penser à un diverticule de l’urètre en cas de difficulté). Le remplissage par perfusion d’un produit hydrosoluble à 146 mg d’iode /ml à température ambiante est suivi par quelques flashes scopiques à intervalles réguliers, en particulier à la recherche d’un reflux vésico-urétéral. Les clichés en cours de réplétion vésicale n’ont pas d’intérêt sauf pour imager une anomalie (lacune de la base, reflux). Le remplissage est poursuivi jusqu’à la capacité vésicale maximum, en général voisine de 500 ml, et non arrêté au premier besoin qui est expliqué à la patiente. Il est interrompu avant s’il existe un reflux avec distension du haut appareil (en particulier avec des douleurs), s’il existe des besoins très impérieux à la limite des fuites ou des douleurs vésicales qui doivent être signalées. A l’inverse, s’il n’existe pas de besoin à 500 ml, le remplissage est poursuivi parfois jusqu’à 700-800 ml ou plus dans les grandes vessies hypofonctionnelles.
Le cliché sans préparation doit couvrir l’ensemble de l’appareil urinaire, y compris la région sous-symphysaire, de même que le cliché en réplétion vésicale et le clichés post-mictionnel. Des clichés en oblique sont éventuellement réalisés (lithiases, reflux). Le cliché post-mictionnel est effectué après miction complète aux toilettes et correspond à la deuxième évaluation du résidu apès celle du sondage en début d’examen. En cas de discordance, un nouveau passage aux toilettes s’impose.

Que les clichés mictionnels soient obtenus par cystographie rétrograde ou par cystographie descendante, ils nécessitent une prise en charge et une technique rigoureuses :
- réalisation de l’ examen dans la première partie du cycle en période d’activité génitale, et en l’absence d’infection urinaire en particulier si une pathologie de reflux vésico-rénal est suspectée. S’il existe un tampon vaginal celui-ci doit être enlevé en début d’examen.
- atmosphère sereine permettant une coopération active de la patiente après que l’objectif et le déroulement de l’examen lui aient été expliqués.
- clichés mictionnels effectués de profil en position assise sur un tabouret creux avec un réceptacle pour les urines.
- miction franche, qui est obtenue facilement si la réplétion vésicale est suffisante, et qui est interrompue et reprise en fonction de la prise des clichés mais en laissant toujours « s’établir » la miction, et sans méconnaître les clichés mictionnels en fin d’évacuation vésicale.
- clichés diaphragmés sur le trigone, le col vésical et la totalité de l’urètre y compris le méat.
- réalisation de trois ou quatre poses du fait du caractère variable du jet mictionnel.

1.2. Opacifications particulières

1.2.1. En cas d’impossibilité de clichés en position assise (paraplégique, incontinence majeure par insuffisance sphinctérienne etc...), les clichés urétraux sont obtenus avec la patiente en décubitus oblique, la table étant légérement inclinée vers les pieds, et des couches disposées sous les cuisses.

1.2.2. Urétrographie rétrograde à ballonnet [5]
L’objectif de cet examen est d’opacifier l’urètre en distension entre deux obturations, l’une cervicale et l’autre méatique par une sonde à double ballonnet, parfois une sonde de Foley modifiée. Il s’agit d’un examen souvent douloureux, parfois difficile en particulier dans les urètres courts, et qui tombe en désuétude du fait de la disponibilité actuelle d’une imagerie péri-urétrale non invasive (échographie endocavitaire, IRM) dans la principale indication de cet examen qui est la recherche de diverticules de l’urètre.

1.2.3. La réalisation de clichés urétraux après opacification vésicale par sonde de cystostomie chez la femme est exceptionnelle.

1.3. Incidents, accidents
Le risque d’une réaction allergique grave au produit de contraste par injection intra-veineuse est traitée ailleurs.

Le risque d’une réaction allergique grave aux produits de contraste théoriquement liée à une minime absorption muqueuse a été rapportée de façon exceptionnelle dans la littérature lors de cystographies rétrogrades chez la femme adulte [4]. Le remplissage par ponction sus-pubienne à titre d’exploration n’a pas chez la femme d’indication. En l’absence d’infection, une prophylaxie antiseptique ou antibiotique n’a pas d’intérêt.

1.4. Dosimétrie

S’il est nécessaire d’obtenir plusieurs clichés mictionnels pour pouvoir juger du col et de l’urètre, il ne faut pas cependant pas multiplier les clichés en particulier inutiles (tentatives de mictions, début de miction etc ...) car la dose délivrée au centre du pelvis peut être estimée à 1 - 1,7 mGy par exposition, atténuée par la numérisation.

3 Echographie

3.1 Les différentes voies d’abord [8]

La voie sus-pubienne avec une sonde de 3,5 à 5 Mhz n’est pas adaptée à l’étude de l’urètre du fait du masque de la symphyse pubienne, en particulier chez les obèses ou en présence de cicatrices chirurgicales. La voie percutanée permet bien sûr l’étude rénale, vésicale et l’appréciation du résidu post-mictionnel qui sont un complément indispensable de l’ examen urétral.

Les voies endocavitaires (transvaginale et transrectale) sont les mieux adaptées à l’étude de l’urètre en sachant qu’un compromis est obtenu par la voie périnéale ou introïtale lorsque l’abord endocavitaire est douloureux, malaisé ou interdit. Une vision correcte peut ainsi être obtenue par la mise en place d’une sonde protégée de 5 Mhz sur la vulve ou d’une sonde endocavitaire placée immédiatement au niveau de l’introït, immédiatement en arrière du méat urétral.

Bien que techniquement possible et intéressante par la visulasation des parois urétrales, l’étude mictionnelle reste, en pratique courante, peu diffusée.

L’utilisation de produits de contraste échographiques dans l’urine vésicale (Echovist) ainsi que celle du Doppler-couleur ont été décrits dans l’étude de l’incontinence [3 , 12]

L’examen par voie transvaginale est effectué avec une sonde de 7,5 Mhz, en position gynécologique. L’exploration par voie transrectale est réalisée en décubitus latéral et provoque moins d’artefacts de compression que la voie vaginale. Elle permet en outre une bonne appréciation des parois vaginales, nécessaire dans l’appréciation de l’origine ou de l’extension de certains tumoraux urétraux et périurétraux.

L’échographie endo-vésicale et endo-urétrale utilisée dans le staging des tumeurs au cours d’une cystoscopie est en perte de vitesse depuis son essor dans les années 80 ; l’utilisation endo-urétrale de sondes de très haute fréquence (plus de 10 Mhz) reste actuellement réservée à la recherche pour l’évaluation du sphincter urétral dans l’incontinence [13]

4 Tomodensitométrie

L’intérêt de la TDM est médiocre pour l’urètre qui apparaît comme une structure arrondie, homogène et relativement isodense avec le vagin, le canal anal et les faisceaux pubo-rectaux de l’élévateur de l’anus qui les entoure.

5 IRM

1- Technique

Même si l’on dispose d’une antenne endocavitaire, il est toujours utile de réaliser au moins une séquence centrée sur l’urètre et la vessie avec une antenne corps ou pelvienne en début d’examen.

Une séquence en T1 (FSE) permet de visualiser le contenu protéique ou hémorragique de certains processus ainsi que la présence d’adénomégalies pelviennes. Les séquences centrées sur l’urètre en T2 sont effectuées avec des coupes de 4 mm + 0,4 mm débutant dans le plan axial à partir de l’extrémité distale de l’urètre puis dans le plan sagittal et dans le plan frontal. Dans certains cas l’utilisation de séquences en T1 après injection de Gadolinium, parfois avec suppression de graisse peut être utile.

Avec une antenne endocavitaire transrectale ou transvaginale, le ballonnet d’air doit être peu gonflé (environ 30 à 40 cc) afin de ne pas réaliser une compression trop importante. A titre d’exemple, sur l’appareil General Electric 1T que nous utilisons, les paramétres sont (T2 FR FSE) : coupes de 4 + 0,4 mm, TE = 120 ms, TR = 2800 ms, ETL = 14, FOV = 10 cm, matrice = 256 x 224, 5 NEX. Ces séquences sont effectuées après la ou les séquences avec antenne pelvienne avec une séquence axiale initiale suivies des autres plans de l’espace en fonction de la pathologie étudiée. Il est toujours prudent de réaliser un TV ou un TR avant l’introduction de l’antenne recouverte d’un protège-sonde lubrifié. Il est préférable que la vessie soit presque vide, en l’absence de pathologie vésicale spécifique étudiée par l’examen.

2 Radioanatomie et variantes

2.1 Anatomie [6, 8, 10]

L’urètre mesure environ 40 mm de longueur et 7 mm de calibre. La lumière est virtuelle pendant les phases de continence et la longueur fonctionnelle qui correspond au segment impliqué dans la miction mesure 30 +/- 9 mm. Il s’étend du col vésical à la vulve où il se termine par l’ostium externe de l’urètre qui est la région la moins dilatable de ce conduit, environ 2 cm en dessous et en arrière du clitoris, immédiatement en avant de l’hymen. Il est oblique vers le bas et l’avant, avec une légére concavité vers l’avant et forme un angle d’environ 30° avec la verticale (angle d’inclinaison de l’urètre). La valeur de l’angle qu’il forme avec la base vésicale (angle urétrovésical postérieur) est modifiée dans certaines situations physiologiques (effort, grossesse) ou pathologiques (cervicocystoptose).

La paroi urétrale est constituée de dedans en dehors par :

- une muqueuse mince dans laquelle s’ouvrent les glandes para-urétrales et urétrales. Les deux glandes para-urétrales (appelées glandes de Skène) se drainent par deux canaux ouverts de part et d’autre du méat urétral tandis que les glandes urétrales sont plus haut situées et plus nombreuses dans la partie supérieure de l’urètre.
- une sous-muqueuse contenant un plexus veineux riche, assimilable au corps spongieux chez l’homme, hormonosensible et constitué de sinus veineux capables de vidange.
- une musculeuse composée d’un plan longitudinal interne qui prolonge la musculature vésicale (fibres vésico-urétrales formées par les fibres du muscle trigonal et les fibres longitudinales internes du col) et un plan circulaire externe formant un anneau incomplet autour du col et beaucoup plus denses en regard du sphincter strié. C’est le système sphinctérien lisse cervical qui assure la continence passive.
- le sphincter strié qui double extérieurement le précédent, formé de fibres musculaires striées émanées des muscles périnéaux voisins :

• le muscle urétro-vaginal, émanant du bulbo-spongieux, est un manchon circulaire de 20 à 25 mm de haut, composé de fibres circulaires entourant l’urètre proximal et de fibres arciformes passant en avant de l’urètre distal pour rejoindre les faces antérieure et latérales du vagin,

• le muscle compresseur de l’urètre, formé de fibres tendues entre les branches du pubis et passant en avant de l’urètre distal.
Le rôle du sphincter strié est surtout important dans les situations d’urgence mictionnelle où il verrouille normalement la continence.

Les rapports de l’urètre se font :

- dans son segment pelvien, avec en avant le plexus veineux rétropubien, en arrière le vagin, et latéralement avec le plexus veineux vésical et les bords internes des muscles pubo-vaginaux,
- dans son segment périnéal, avec en avant le plexus veineux intermédiaire du clitoris, en arrière le vagin auquel il est uni par le septum urétro-vaginal, et latéralement aux glandes para-urétrales, aux bulbes vestibulaires et aux racines des corps caverneux.
Les moyens de fixité antérieurs, postérieurs et latéraux de l’urètre sont très importants dans l’étude des mécanismes de la continence et sont traités ailleurs.
Les notions embryologiques nécessaires à la compréhension de certaines anomalies congénitales sont traitées dans le chapitre correspondant à cette pathologie.

2.2 Cystographie mictionnelle [6, 8, 9, 11]

En miction, la vessie prend un aspect sphérique lié à la contraction du détrusor avec une ouverture symétrique des deux berges antérieure et postérieure du col et un aspect galbé, harmonieux de l’urètre (fig 1). La partie moyenne est évasée entre la zone moins expansive de la limite inférieure des deux berges du col et la portion distale (antérieure) plus étroite. Il existe toutefois un petit renflement rétro-méatique dont l’interprétation est souvent délicate et doit rester prudente pour parler du retentissement d’une sténose du méat.

Les images sont souvent variables et il faut se méfier de clichés qui ne sont pas pris lors d’une miction franche car l’initialisation et l’interruption de la miction provoquent une distension du col et peuvent prêter à confusion avec une sténose de l’urètre antérieur (fig 2). En pratique il ne doit pas y avoir de rupture brusque de calibre sur le trajet urétral. L’angle urétro-vésical postérieur formé par l’axe de l’urètre et l’axe antéro-postérieur de la base vésicale est d’environ 100 à 115°, l’angle de la portion initiale de l’urètre avec la verticale est d’environ 30 à 45°. Ces angles se modifient dans des conditions physiologiques (grossesse, effort) ou pathologiques (cervicocystoptose).
Les glandes péri-urétrales ne sont normalement pas opacifiées. Le reflux vaginal, fréquent chez la petite fille, est plus rare chez la femme et doit inciter à la recherche d’une fistule vésico-vaginale lorsqu’il existe des antécédents chirurgicaux pelviens ou obstréticaux, même anciens.
La dynamique urétrale qui a un rôle majeur dans l’incontinence urinaire est traitée dans le chapitre correspondant.

2.3 Echographie

2.3.1. L’urètre

Sur les coupes sagittales l’urètre apparaît grossièrement ovalaire. La muqueuse urétrale est visible comme deux lignes échogènes, contiguës en dehors de la miction et en continuité avec les deux berges symétriques du col vésical (fig 3). Les interfaces provoquent souvent une atténuation du faisceau en arrière de la lumière virtuelle, surtout par voie périnéale. La zone sphinctérienne fusiforme et hypoéchogène entoure l’urètre. Sur les coupes axiales, il existe un aspect en cocarde avec la muqueuse échogène centrale, l’anneau périphérique hypoéchogène du sphincter (fig 3). Mais l’unanimité n’est pas faite sur l’aspect des différentes couches musculaires. Tandis que par voie endovaginale, il est admis que l’anneau externe hypoéchogène correspond au sphincter strié qui est plus épais sur les faces ventrales et latérales tandis que le muscle lisse serait hyperéchogène, se réduisant vers la distalité, et donc responsable de la forme ovoïde de l’urétre [2], des études par voie endourétrale, sont en faveur d’un aspect hypoéchogène de la couche longitudinale lisse et d’un anneau hyperéchogène correspondant à la couche musculaire lisse circulaire et aux couches striées [13].

Les études en Doppler-couleur ont pour but essentiel l’observation des modifications des plexus de la couche sous-muqueuse chez la femme continente et incontinente [3].

2.3.2. les tissus périurétraux

L’échographie est l’examen de référence pour l’examen des tissus péri-urétraux. Les nombreuses veines péri-urétrales sont visibles au niveau de la graisse péri-urétrale, en particulier chez la femme jeune. La voie trans-rectale, qui atténue les artéfacts de compression par la sonde de la voie transvaginale, permet une étude des parois vaginales qui apparaîssent hypoéchogènes centrées par la muqueuse hyperéchogène (fig 4).

2.4 IRM [1, 7, 14, 16]

L’urètre est visible sur toute sa longueur et apparaît en signal intermédiaire en T1, relativement homogène, voisin de celui des muscles striés (fig 5).

En T2, il existe une anatomie zonale, bien visible sur les coupes axiales avec un aspect en cible, même si toutes les couches ne sont pas systématiquement individualisables chez toutes les patientes, sans que cet aspect soit pathologique, en particulier chez les femmes ménopausées (fig 6).

La muqueuse apparaît en hyposignal en T1 et en T2, sans rehaussement après injection de Gadolinium. Cette zone est plus visible à la partie moyenne de l’urètre où l’aspect en cible est le plus fréquemment retrouvé.

La couche médiane, intermédiaire, qui correspond à la sous-muqueuse avec un riche réseau de plexus vasculaires et des éléments musculaires lisses au sein d’un tissu conjonctif assez lâche présente un hypersignal.
La zone périphérique apparaît en hyposignal et correspond à une couche de muscles lisses et de muscles striés. Elle est le plus complète et le plus épaisse dans le tiers proximal de l’urètre (fig 7). Les glandes péri-urétrales normales ne sont pratiquement pas visibles à l’état normal.

Les structures de voisinage sont individualisables :

- le vagin présente une structure zonale avec une muqueuse en hyposignal T1 et hypersignal T2, une sous-muqueuse et une musculeuse en hyposignal T1 et T2 et une adventice en hypersignal T2 [15]. La cloison vésico-vaginale et la cloison recto-vaginale sont souvent soulignées par un liseré graisseux.
- le canal anal apparaît de-dehors en-dedans sur les coupes T2 avec un anneau externe en hyposignal correspondant à la couche musculaire qui entoure la sous-muqueuse en hypersignal. En-dedans peut s’observer un mince anneau en hyposignal représentant la muscularis mucosae. Au centre l’hypersignal est attribué à la muqueuse.
- de part et d’autre de l’urètre, les muscles élévateurs de l’anus séparent les fosses ischio-rectales de l’espace pelvi-rectal supérieur qui est situé au-dessus. Les portions pubo-rectales sont mieux étudiées en coupes frontales et axiales et sont visibles avec une antenne endocavitaire. Elles prennent leur origine sur le pubis puis passent de part et d’autre de l’urètre, du vagin et du rectum, en-arrière de la jonction ano-rectales.
- les muscles du périnée (bulbo- et ischio-caverneux, transverse profond, transverse superficiel) sont identifiables.
- les ligaments pubo-pelviens unissent la face postéro-inférieure du pubis à la portion antérieure du faisceau pubo-rectal. Les ligaments péri-urétraux unissent le bord antérieur de l’urètre à sa partie moyenne et supérieure aux faisceaux pubo-rectaux des élévateurs de l’urètre. Les ligaments para-urétraux, latéraux, sont de visibilité très inconstante.

3 Indications

L’étude du calibre de la lumière urétrale est évidemment fournie par l’étude mictionnelle qui reste l’apanage de la cystographie. Celle-ci a en outre l’avantage de permettre l’étude de l’ensemble du processus mictionnel de la réplétion vésicale (capacité, pathologie vésicale associée...) au cliché post-mictionnel. Il s ’agit d’un examen riche de renseignements, rapide et peu invasif si son exécution est rigoureuse et adaptée à la pathologie de la patiente.L’endoscopie complète l’étude de la lumière urétrale.

A l’inverse, la cystographie mictionnelle n’apporte que peu ou pas d’éléments sur les structures périurétrales : c’est le rôle de l’échographie endocavitaire ou introïtale et de l’IRM.

Il est évident que tous les éléments de dynamique capables d’être fournis par ces examens et qui ne sont pas du ressort de ce chapitre doivent être utilisés.

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ICONOGRAPHIE

FIG 1. Cystographie mictionnelle - Urètre normal.

Chez deux patientes (a et b), l’ouverture des deux lèvres du col est harmonieuse. Noter la fossette naviculaire rétro-méatique et l’aspect plus large de l’urètre postérieur, mais sans rupture de calibre.

FIG 2. Cystographie mictionnelle - Variations de l’urètre en miction.

Chez la même patiente, il existe une bonne distension de l’urètre sur le cliché (a) alors que le cliché (b) pourrait en imposer pour une dysectasie urétrale lors d’un instantané mictionnel qui n’est pas effectué en « pleine miction ».

FIG 3. Echographie endovaginale.

Le trigone avec le col vésical (ê) et l’urètre (è) sont bien analysés en coupe sagittale (a). Lorsque la vessie est presque vide, une appréciation des autres parois de la vessie est possible. La coupe axiale (b) montre l’anatomie zonale de l’urètre et les tissus péri-urétraux avec les veines péri-urétrales (V).

FIG 4. Echographie endorectale (sonde linéaire).

La voie rectale permet une excellente étude des parois vaginales et des plans rétro-urétraux. Elle évite les artefacts de compression dans l’étude dynamique où les principaux repères sont le col vésical (è) et le bord inférieur de la symphyse pubienne (è).

FIG 5. IRM avec antenne corps, séquence T1, coupe axiale.
L’urètre est en isosignal avec les muscles pelviens, le vagin et le canal anal. Veines périurétrales (è).

FIG 6. IRM avec antenne endorectale, coupe axiale T2.
L’anatomie zonale de l’urètre est visible, avec la couche périphérique en
hyposignal (è), les ligaments périurétraux (å) rejoignant l’élévateur de
l’anus (E). Vagin (V), antenne endorectale (A).
FIG 7. IRM avec antenne endovaginale, séquence T2, coupe sagittale (a) et
coronale (b).L’urètre est en isosignal avec la paroi vésicale. La lumière est
visible (ê).