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L’urétrocystographie rétrograde et mictionnelle J.F. Lapray

in Incontinence Urinaire Masculine, Imagerie, chapitre 8, R. Opsomer et J de Leval Eds 2008

L’ article complet sur l’incontinence urinaire de l’homme avec ce chapitre et les figures correspondantes est téléchargeable dans > Pathologies > Incontinence urinaire masculine.


Quelle que soit la méthode d’opacification choisie, le cliché initial sans préparation, réalisé après vidange vésicale, doit montrer la zone de projection de l’ensemble de l’appareil urinaire, des aires rénales à la région prostatique qui se projette quelques centimètres sous la symphyse pubienne. L’imagerie numérisée est souhaitable.
1.1. Urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM)
1.1.1. Technique
L’examen comporte 2 parties : 1 phase rétrograde permettant l’étude de l’urètre antérieur, tandis que la phase mictionnelle appréciera le col vésical et l’urètre postérieur. Il est contre-indiqué en présence d’une infection urinaire.
La vidéo-urodynamique est traitée par ailleurs.
Phase rétrograde
Après une asepsie du gland et du méat urétral, une sonde de Foley (12 Ch) avec ballonnet est introduite dans l’extrémité de l’urètre et le ballonnet, positionné dans la fossette naviculaire, est rempli avec 1 à 2 cc de sérum physiologique pour obtenir une occlusion complète réalisée quand la sonde ne peut plus être délicatement mobilisée. L’utilisation d’un gel anesthésique urétral n’est pas recommandée, car elle ne supprime pas le désagrément en fin de remplissage du ballonnet alors qu’elle favorise l’expulsion itérative de la sonde.
Le patient, qui a vidé au maximum sa vessie aux toilettes, est en décubitus latéral oblique à 45° et la sonde est fixée sur la cuisse. La sonde a été raccordée à un ballon de perfusion surélevé contenant 250 cc de produit de contraste (à 146 mg d’iode/ml) et purgée pour éviter toute bulle d’air, avant son introduction. La perfusion débute avec un débit modeste tant que le passage vésical du produit de contraste n’a pas été obtenu en montrant au patient le retentissement de sa relaxation pelvi-
périnéale par la vitesse des gouttes tombant dans le réservoir de la tubulure, et le débit est augmenté en rapport. Des flashs de scopie télévisée sont effectués de temps en temps pour vérifier l’absence d’extravasation au niveau de l’urètre antérieur ou d’autres anomalies. Deux clichés prenant l’ensemble de l’urètre et de la vessie sont effectués successivement pendant le remplissage qui est poursuivi jusqu’à obtenir un besoin manifeste de miction par le patient, normalement vers 400-500 cc après perfusion d’un deuxième ballon, mais continué au-delà en l’absence de besoin mictionnel. Une variante consiste à injecter environ 100 cc de produit de contraste pur et à associer à une hydratation jusqu’au besoin d’uriner. Des clichés complémentaires sont bien sûr effectués en fonction de la pathologie : mobilisation du patient ou de la verge pour dérouler une sténose, iconographie d’un reflux vésico-urétéral, etc.
Phase mictionnelle
En fin de remplissage, après avoir noté la capacité vésicale, un grand cliché couvrant l’ensemble de l’appareil urinaire (éventuel reflux) est effectué de face après ablation de la sonde, complété par d’autres incidences en fonction des anomalies : volumineux diverticule vésical, lacune vésicale, etc.
Les clichés mictionnels sont réalisés debout en oblique à 30°, avec une main du patient tenant l’urinal par son anse et l’autre membre supérieur largement écarté du champ. Le gland doit reposer sur l’extrémité de l’urinal disposé dans l’axe de la verge en évitant toute élévation de l’urinal par le patient, source de fausse sténose urétrale au contact du bord de l’urinal, et toute coudure de la verge. Des clichés à grand axe vertical couvrant la vessie et la totalité de l’urètre et quelques centimètres sous le méat urétral sont effectués lors d’une miction franche qu’il faut laisser s’établir, puis interrompre dès la prise du cliché. En général, 2 poses sont effectuées dans la position initiale et une 3e en oblique controlatéral en inversant la position des membres supérieurs. Des clichés complémentaires sont effectués en fonction de la pathologie : modification de l’oblique pour visualiser une sténose avec une incidence strictement latérale, angulation céphalique du tube émetteur de rayons X pour dégager le col vésical, etc.
Un grand cliché postmictionnel en décubitus de face, permettant d’apprécier le volume du résidu, termine l’examen, après passage aux toilettes pour une vidange aussi complète que possible.
Le risque principal est l’extravasation sous-muqueuse de produit de contraste au niveau de l’urètre antérieur marqué rapidement par le drainage veineux périurétral (corps caverneux, veine dorsale, etc.), nécessitant l’arrêt de la perfusion et de l’examen si elle se produit au début. Les suites sont généralement sans conséquence. Ces extravasations sont favorisées par un état inflammatoire de l’urètre, un traumatisme récent, ou un obstacle avec une pression de perfusion mal adaptée (sténose organique, contraction invincible du sphincter strié chez le jeune). Le risque infectieux ne nécessite pas de traitement antibiotique prophylactique en dehors de cas particuliers (infections chroniques, examen laborieux, etc.).
1.1.2. Variantes techniques
Autres techniques d’opacification rétrograde
Elles répondent au protocole précédent pour la réalisation des clichés.
– Opacification urétrale par mise en place d’une canule rigide à embout conique obturant l’urètre juxta-méatique, reliée à une seringue de grande capacité remplie de produit de contraste (1). Cette méthode a l’inconvénient, outre la nécessité de la présence permanente de l’opérateur et de son irradiation, de forcer le sphincter strié avec un risque accru d’extravasation.
– Auto-urétrographie (2) :
Il s’agit d’une variante des 2 méthodes précédentes, puisque la sonde de Foley mise en place comme dans l’UCRM est reliée à une seringue de grande capacité, mais qui est, dans ce cas, utilisée par le patient à qui l’on demande d’injecter doucement avec une pression continue le produit de contraste en exerçant une certaine traction sur la verge maintenue à l’horizontale. Elle limite les risques de douleurs et d’extravasation par la meilleure relaxation du sphincter strié, mais ne peut s’adresser qu’aux patients très coopérants.
Cas particuliers
– En cas d’incontinence majeure :
Il est souvent judicieux de n’enlever la sonde qu’au dernier moment, patient debout, tout étant prêt pour les clichés mictionnels et de demander au patient de pincer la verge entre chaque miction. Cette méthode de compression urétrale (cliché en miction contrariée) est aussi utilisée avec la mise en place d’une pince à verge en arrière du gland, pour visualiser l’aval d’une sténose en cas de cystographie descendante isolée (1).
– Chez les patients neurologiques ou à mobilité réduite :
Les clichés mictionnels peuvent être effectués en décubitus latéral oblique.
La miction peut être initiée dans certains cas par la percussion sus-pubienne ou l’injection d’un produit de contraste rafraîchi.
1.2. Cysto-urétrographie descendante
La réalisation des clichés est identique à celle de la 2e partie de l’UCRM à partir du cliché en réplétion vésicale jusqu’au cliché postmictionnel. L’information apportée par les clichés d’urétrographie rétrograde est bien sûr absente.
1.2.1. Urographie intraveineuse (UIV)
L’opacification vésicale est obtenue par l’injection intraveineuse de produit de contraste qui a permis l’étude du haut appareil, et nécessite, outre les habituelles contre-indications (allergie), une fonction rénale normale permettant l’injection d’une dose élevée de produit de contraste
(2 ml/kg d’un produit à 38 % d’iode injectés en 2 temps) et un résidu postmictionnel qui ne soit pas majeur. Elle nécessite, d’autre part, une attente prolongée, environ 2 heures ou plus après l’injection, diminuée par un apport hydrique en veillant à ne pas provoquer une dilution trop importante.
En fait, la diminution majeure des indications de l’UIV sous la poussée des scanners et urocanners a très largement réduit la réalisation de cette méthode, qui était reine jusqu’à il y a une vingtaine d’années, avant la diffusion des explorations en coupes.
La réalisation de clichés mictionnels après scanner ou uroscanner se heurte à plusieurs écueils dont le principal est la dilution du produit de contraste vésical (qui est majeure en cas d’uroscanner avec apport hydrique et/ou injection de diurétiques).
1.2.2. Cystographie par cathétérisme
Elle est surtout utilisée chez l’enfant du fait du risque de fausse-route et d’infection chez l’adulte.
Par contre, elle est effectuée facilement lorsque le patient est porteur d’une sonde vésicale (après chirurgie vésicale ou urétro-prostatique, cystographie de désondage). Une perfusion de produit de contraste par la sonde, avec les précautions anti-infectieuses habituelles, est réalisée jusqu’à la réplétion vésicale. Puis la sonde est enlevée et les clichés sont effectués comme lors de la 2e partie de l’UCRM. Du fait d’une miction souvent explosive, et brève, en rapport avec une vessie à la capacité généralement limitée, il est prudent de n’enlever la sonde qu’au dernier moment en position debout (cf. 1.2.).
Lorsque la sonde est sus-pubienne (cystocath), la réplétion vésicale de produit de contraste est effectuée après vidange vésicale, la sonde étant clampée avant la réalisation des clichés mictionnels.
1.2.3. Cysto-urétrographie sus-pubienne
Sur une vessie pleine et distendue, vérifiée sur le cliché sans préparation (éventuellement en échographie), une ponction verticale est effectuée environ 2 à 3 cm au-dessus de la symphyse pubienne, avec une aiguille (18G) dont le mandrin métallique est retiré quand jaillit l’urine et remplacé par un guide à extrémité souple (0,35) sur lequel est glissé un cathéter qui s’enroule dans la cavité vésicale, selon la méthode de Seldinger. La bonne position du cathéter est vérifiée par l’injection de quelques cc de produit de contraste et poursuivie (par perfusion ou à la seringue) jusqu’à la quantité d’urines qui a été évacuée préalablement après la mise en place du cathéter. Cette dernière peut s’effectuer sous échographie.
La méthode n’est pas exempte d’incidents (échec de cathétérisme, extravasation intramurale ou extravésicale, urinome, etc.) (1).
1.3. Résultats normaux
1.3.1. Le cliché sans préparation
L’analyse recherche des lithiases sur l’ensemble de l’appareil urinaire, des anomalies rachidiennes, un encombrement colique anormal.
1.3.2. La vessie
La capacité vésicale doit être soigneusement notée, ainsi que les symptômes conduisant à interrompre la réplétion avant une capacité de 400 à 500 cc (besoins impérieux, douleurs, contractions vésicales spontanées, etc.). La paroi est normalement régulière et son épaississement est visible par l’épaisseur du liseré pariétal. L’analyse porte sur la recherche d’une paroi de lutte, d’images d’addition (diverticules) ou au contraire d’images lacunaires mobiles (lithiases) ou fixes (polypes ou tumeur), d’un reflux vésico-urétéral, de l’aspect du col au repos et en miction. Les clichés en réplétion vésicale et postmictionnel couvrent aussi les reins (vérification d’une imprégnation des cavités rénales témoignant d’un reflux inaperçu lors du remplissage ou de la miction).
1.3.3. L’urètre
L’urètre masculin, d’environ 18 à 20 cm de longueur, est divisé en urètre postérieur, qui comprend l’urètre prostatique et l’urètre membraneux, et en urètre antérieur (ou spongieux) parfois divisé en urètre bulbaire et pénien (3), avec une portion fixe et une autre mobile.
L’urètre, dont le calibre est variable, présente lors de la miction 3 segments plus larges : segment prostatique, cul-de-sac bulbaire et fossette naviculaire rétroméatique et 3 zones moins expansives : l’orifice supérieur de l’urètre prostatique, l’urètre membraneux et le méat.
L’urètre antérieur est au mieux apprécié par les clichés rétrogrades de l’UCRM, tandis que l’urètre postérieur ne peut s’analyser que sur les clichés mictionnels.
L’urètre antérieur
Sur les clichés rétrogrades de la 1re phase de l’UCRM, il existe une distension artificielle de l’urètre antérieur, liée au relâchement incomplet du sphincter strié (fig. 1). Cette distension permet de détecter une sténose modérée qui ne serait pas évidente sur les clichés mictionnels, en particulier s’il existe un obstacle d’amont (hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) en particulier). Le calibre de l’urètre antérieur se réduit brusquement en devenant filiforme en amont du cul-de-sac bulbaire, où se marque parfois l’empreinte du muscle bulbo-caverneux et où s’amorce une direction verticale vers l’urètre membraneux (1). L’urètre postérieur est généralement
filiforme du fait de l’obstacle du sphincter strié, mais montre généralement bien l’allongement de l’urètre prostatique en cas d’HBP et la saillie éventuelle de la lèvre postérieure du col vésical en cas d’hypertrophie du lobe médian.
L’urètre postérieur
Il s’analyse sur les clichés mictionnels (fig. 1).
L’extrémité inférieure du col vésical ouvert marque l’orifice supérieur plus étroit de l’urètre prostatique, fusiforme, où se dessine à sa partie moyenne l’image lacunaire à grand axe vertical, correspondant à la saillie du veru montanum, prolongée par les replis muqueux parfois visibles. La saillie du veru montanum permet de différencier l’urètre sus-montanal, d’environ 15 mm chez l’adulte jeune, et allongé en cas d’HBP, de l’urètre sous-montanal. Lui fait suite l’urètre membraneux court et étroit auquel succède le cul-de-sac bulbaire marquant le début de l’urètre antérieur. L’urètre antérieur, moins distendu que sur les clichés rétrogrades, présente des bords parallèles en dehors des 2 zones plus larges que sont le cul-de-sac bulbaire au début et la fossette naviculaire rétroméatique à son extrémité distale.
Les glandes se drainant dans l’urètre ne sont norFig.
1 - UCRM normale.
(A) Cliché rétrograde montrant la distension de l’urètre antérieur en amont de l’obstacle du sphincter strié et le début de l’opacification de la vessie.
(B) Cliché mictionnel qui objective une ouverture normale du col vésical, l’absence d’allongement de l’urètre sus-montanal (empreinte du veru montanum : tête de flèche), puis l’empreinte du sphincter strié et l’urètre membraneux (flèche) avant l’élargissement du calibre au niveau de l’urètre bulbaire.
A
B

malement pas opacifiées : glandes prostatiques avec de nombreux orifices au voisinage du veru montanum, glandes de Cowper s’abouchant au niveau de la paroi inférieure du cul-de-sac bulbaire, glandes de Littré sur la face dorsale de l’urètre antérieur. Leur opacification est en faveur de phénomènes inflammatoires. L’opacification diffuse des glandes prostatiques peut s’observer après une résection prostatique transurétrale.
1.4. Irradiation
L’irradiation d’une UCRM peut être estimée à environ 1 mSv. Cette irradiation est directe sur les gonades et implique l’abstention de tout cliché inutile ou non informatif.