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Le bilan urodynamique et Le cycle continence-miction

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" J.F. Lapray, Ed. Masson Chap. 2 par Béatrice Leriche


CHAPITRE 2

LE CYCLE CONTINENCE-MICTION : PHYSIOLOGIE ET EXPLORATION URODYNAMIQUE

 

B. LERICHE

PHYSIOLOGIE DE LA MICTION

La fonction vésico-sphinctérienne est une fonction de confort nous permettant de stocker nos urines et de déclencher à la demande une miction. Elle assure également la protection du haut appareil urinaire. Le cycle continence-miction est assuré d'une part par les propriétés visco-élastiques de la paroi vésicale, d'autre part par les propriétés contractiles du muscle vésical, le tout contrôlé par des circuits neurologiques qui se font à plusieurs niveaux.

LES PROPRIÉTÉS VISCO-ÉLASTIQUES ET CONTRACTILES DU MUSCLE VÉSICAL

Dans les conditions physiologiques de remplissage, c'est la composante visqueuse qui supporte la déformation de la vessie sans augmentation de pression et la composante élastique qui corrige la déformation après vidange vésicale. Le tout est sous la dépendance du taux de collagène et de fibres élastiques réparties dans le muscle.

Lors de la vidange de la vessie obtenue par une contraction de la vessie, le muscle se raccourcit. La contraction sera optimum pour un certain degré d'étirement. Cela signifie qu'un muscle insuffisament ou trop étiré va perdre de sa puissance contractile. Ainsi, la miction sera de moins bonne qualité si le remplissage vésical est insuffisant ou si la distension a été trop importante. Cela explique les faux résidus retrouvés au décours d'une échographie réalisée après une diurèse forcée ayant entrainé une grande distension vésicale.

INNERVATION DU BAS-APPAREIL URINAIRE

La fonction vésico-sphinctérienne est sous la dépendance d'une innervation périphérique, somatique et végétative, sous commande centrale. Cette fonction ne pourra fonctionner normalement que si les voies sensitives ont leur intégralité (fig. 2-1).

FIG. 2-1. - Innervation du système vésico-sphinctérien.

L'innervation somatique

Elle est assurée par les branches du plexus honteux constitué par l'union des racines S2, S3, S4 qui donnent les nerfs de l'élévateur de l'anus (S2, S3), du muscle sacro-coccygien (S4) et le nerf honteux interne ou nerf pudendal. Cette innervation concerne le sphincter strié de l'urètre et les muscles du diaphragme pelvien et du périnée.

L'innervation végétative

Elle provient de deux centres médullaires situés dans les cornes latérales de la moelle :

- le centre para-sympathique sacré occupe la corne latérale des 2ème, 3ème et 4ème segments sacrés. Les neurones pré-ganglionnaires accompagnent le plexus honteux (S2, S3 et S4) puis constituent les nerfs érecteurs d'Eckard qui se jettent dans le plexus hypogastrique inférieur situé à la partie postérieure des lames sacro-recto-génito-pubiennes. Ils sont relayés à ce niveau par les neurones post-ganglionnaires et se distribuent ensuite aux organes pelviens et en particulier au détrusor dont ils assureront la contraction.

- le centre sympathique lombaire est étagé de D10 à L2. Les neurones pré-ganglionnaires gagnent les ganglions de la chaîne sympathique latéro-vertébrale par les rameaux communiquants blancs. Ils vont participer à la formation des plexus hypogastriques supérieurs et inférieurs reliés par le nerf hypogastrique. Ce système plexuel arrive au contact des parois viscérales pelviennes en formant un réseau très fin difficile à identifier. Il va participer à l'innervation sympathique du système vésico-sphinctérien par l'intermédiaire de récepteurs alpha et béta avec une prédominance de récepteurs alpha au niveau du trigone et de l'urètre et de récepteurs béta au niveau du dôme vésical. C'est un système qui intervient essentiellement dans notre continence.

L'innervation sensitive

Elle est de deux types :

- la sensibilité proprioceptive informe sur la notion de besoin. Les récepteurs sont musculaires, localisés au détrusor, sensibles à la distension. L'information est véhiculée par les nerfs érecteurs et remonte au cortex par les faisceaux de Goll et Burdach.

- la sensibilité extéroceptive est la sensibilité à la douleur et à la température. Les récepteurs sont plus localisés au niveau de la base de la vessie et de l'urètre. L'information est véhiculée par les nerfs hypogastriques et remonte au cortex par les faisceaux spino-thalamiques.

- la distension péritonéale fait partie intégrante de la sensibilité vésicale même si il s'agit d'une sensibilité indirecte. Lorsque la vessie est trop pleine, le péritoine est distendu. Il existe alors une sensation de pesanteur abdominale qui traduit une forte réplétion vésicale. Cette sensibilité est véhiculée par le système sympathique puis les cordons latéraux de la moëlle. Chez la paraplégique, elle peut donc être conservée.

LE CONTRÔLE CORTICAL (fig. 2-2)

Le centre somatique qui assure le contrôle volontaire du sphincter strié et des muscles périnéaux est l'aire somato-motrice située dans le gyrus pré-central, entre la scissure de Rolando en arrière et le sillon pré-central en avant.

Les centres végétatifs sont multiples et étagés :

- les centres du tronc cérébral sont localisés dans la partie antérieure de la protubérance annulaire. Ils jouent un rôle important dans le réflexe mictionnel de l'adulte

- les centres di-encéphaliques (noyaux gris centraux) sont impliqués dans les dysfonctionnements de la Maladie de Parkinson. Ces centres ont un rôle plutôt inhibiteur sur le réflexe mictionnel mais accessoirement, ils peuvent avoir un rôle facilitateur.

- les centres corticaux sont localisés à la face interne du lobe frontal et dans les structures sous-jacentes du système limbique. Ils interviennent dans la commande volontaire de la miction. Il s'agit de puissants centres inhibiteurs sur le réflexe mictionnel.

FIG. 2-2. - Les différents centres du contrôle cortical de la vessie.

LE BILAN URODYNAMIQUE

L'équilibre vésico-sphinctérien est régi par un système de pressions qui obéit à deux grandes lois :

- la continence est assurée tant que la pression urétrale (résultante entre la composante du sphincter lisse et du sphincter strié) est supérieure à la pression vésicale qui reste basse pendant la phase de remplissage du fait de la compliance (PU > PV).

- la miction sera possible par inversion du gradient de continence : chute de la pression urétrale par ouverture sphinctérienne puis mise en route de la contraction vésicale (PV > PU).

Le bilan urodynamique (BUD) consiste à prendre des pressions dans la vessie et l'urètre pendant la phase de remplissage et pendant la miction. Son but sera de mieux détecter les facteurs d'incontinence : cause vésicale ou sphinctérienne. La phase mictionnelle permettra de quantifier la pression vésicale per-mictionnelle pour évaluer la puissance contractile du détrusor et vérifier la bonne ouverture sphinctérienne (fig. 2-3).

Il se déroule en trois temps : la débitmétrie, l'urétro-cystomanométrie et l'urétromanométrie.

FIG. 2-3. - Le cycle continence - miction du système vésico-sphinctérien.

LA DÉBITMÉTRIE

C'est l'enregistrement dans les conditions les plus physiologiques possibles (besoin normal et endroit isolé) d'une miction pour connaître le débit maximum et le temps mictionnel, qui seront corrélés au volume uriné.

Le débit maximum est le plus représentatif de la qualité du jet. Il se situe autour de 15 à 20 ml/s. Le temps mictionnel doit être rapide, autour de 20 à 30 secondes. Enfin, la courbe doit être régulière, en cloche (fig. 2-4).

Cette débitmétrie sera bien sûr toujours corrélée au volume uriné et il existe des normogrammes.

La débitmétrie est la résultante entre le travail vésical et les résistances urétrales d'aval. Une débitmétrie isolée ne permet en aucun cas de faire la part de ce qui revient à la vessie et à la filière urétrale dans une dysfonction mictionnelle.

La débitmétrie permettra de faire le diagnostic de dysurie dès lors que le débit maximum sera abaissé et/ou le temps mictionnel allongé (fig. 2-4).

Dans certains cas particuliers très typiques, on pourra avoir une idée de la contraction vésicale. Ainsi, une miction hachée se réalisant par à-coups (fig. 2-4) laisse fortement évoquer une acontractibilité vésicale. A l'inverse, une débitmétrie explosive (fig. 2-7) au moment d'un besoin impérieux permet de penser à une instabilité vésicale : la contraction vésicale ayant débuté avant la miction, lorsque la patiente s'assied sur le débitmètre, la miction est instantanée, obtenue uniquement par ouverture des sphincters.

FIG. 2-4. - Débimétrie.

a : Débitmétrie normale. b : Débitmétrie dysurique. c : Débitmétrie obtenue par poussée abdominale.

L'URÉTRO-CYSTOMANOMÉTRIE

Elle consiste à enregistrer la pression vésicale et la pression urétrale pendant la phase de remplissage et pendant la phase de miction. Le plus souvent, on la couple avec un électromyogramme du sphincter strié, surtout si on explore une neurovessie.

Cette phase va étudier la sensibilité et la motricité de la vessie. On va également vérifier le maintien du gradient de continence (PU>PV) pendant toute la phase de remplissage. Enfin, au moment de la miction, il sera possible d'étudier la contractibilité vésicale et le travail fourni par la vessie pour passer la filière urétrale.

La compliance vésicale

Elle est le reflet des possibilités d'adaptation de la vessie au moment du remplissage : elle teste surtout l'élasticité vésicale. Elle se calcule en faisant le rapport volume perfusé sur la différence de pression entre le début et la fin du remplissage. Elle s'exprime en ml/cmH2O. Une vessie normale doit avoir une compliance au-dessus de 40 (fig. 2-5). En dessous de 30 (fig. 2-5), la vessie est dite peu compliante ou hypertonique. Ces altérations de l'élasticité vésicale sont dues le plus souvent à des modifications de la paroi vésicale qui devient scléreuse, hypertrophique. On rencontre mais plus rarement des vessies peu compliantes d'origine neurologique, en particulier dans les lésions périphériques très distales.

La compliance basse est protectrice pour le haut appareil ; il s'agit donc d'un paramètre vital.

FIG. 2-5. - Compliance.

a : Compliance normale. b : Défaut de compliance.

L'activité vésicale

Normalement, pendant la phase de remplissage, les contractions vésicales sont en permanence inhibées et la vessie a un comportement stable restant à basse pression sans pics de pression non contrôlés. Dans certaines circonstances, on va voir apparaître pendant la phase de remplissage des contractions vésicales dites non inhibées. On parlera de vessie instable ou hyperactive. On gardera le terme de vessie hyper-réflective pour les neurovessies (fig. 2-6).

FIG. 2-6. - Vessie instable.

L'apparition de contractions vésicales non inhibées va faire apparaître un besoin urgent qui se transformera en miction incontrôlée soit parce que la contraction est trop importante pour que le sphincter résiste, soit que la contraction même peu importante ne trouvera aucune résistance face à un sphincter faible.

Lorsque la symptomatologie est très évocatrice, et que le remplissage ne met pas en évidence d'instabilité vésicale, il faudra faire des tests de stimulation : bruit de l'eau qui coule, mise en position debout les mains dans l'eau...

La contraction vésicale permictionnelle

Elle permet de calculer l'amplitude et la durée de la contraction vésicale au moment de la miction. Elle n'est en général que le reflet indirect des résistances urétrales. Ainsi, une pression d'évacuation élevée est souvent le témoin de résistances urétrales élevées obligeant la vessie à fournir un travail important pour passer la filière urétrale. A l'inverse, lorsque les résistances urétrales sont basses, comme c'est fréquemment le cas chez la femme, la vessie peut se vider avec une contraction très faible.

Pour affirmer l'existence d'une contraction vésicale, il faut réaliser un stop-test (fig. 2-7) qui permet de faire apparaître en cas de contraction vraie une systole vésicale à l'arrêt de la miction qui se caractérise par une augmentation secondaire de la pression vésicale au moment où le jet est bloqué. On enregistre alors la contraction isométrique de la vessie.

FIG. 2-7. - Évaluation de la contraction vésicale par la réalisation d'un « stop-test » au cours de la miction.

La sensibilité vésicale

Elle participe autant à notre continence que l'élément moteur. En effet, si nous ne sommes par prévenus de la distension vésicale, il arrive un moment où la vessie va se vider spontanément par regorgement.

Les besoins sont au nombre de trois. Le premier besoin (B1) est celui qui nous renseigne que la vessie commence à être remplie. Le deuxième besoin (B2) est le besoin dit normal qui dans des conditions normales nous conduit aux toilettes. Le troisième besoin ou besoin impérieux (BI) correspond à un besoin plus douloureux lié à une distension importante de la vessie.

Le point de fuite

En cours de remplissage, on recherchera par une man?uvre de Valsalva (poussée abdominale à glotte fermée) le point de fuite (fig. 2-8). Il est le témoin indirect de la résistance sphinctérienne. En cas d'incontinence d'effort clinique, si le point de fuite est au-dessus de 70 cmH2O, on peut imaginer que la résistance urétrale est bonne et que la fuite n'est induite que par une hypermobilité du col. Par contre, si le point de fuite est en-dessous de 60 cmH2O, il existe certainement une faiblesse sphinctérienne.

FIG.2-8. - Évaluation de la résistance urétrale par la recherche du point de fuite lors d'une manoeuvre de valsalva.

Le comportement sphinctérien

Au cours de la cystométrie, on enregistre en parallèle la pression urétrale et souvent l'électromyographie du sphincter strié.

La prise de pression au niveau de l'urètre, pendant la phase de remplissage, montre que les pressions urétrales sont toujours supérieures à la pression vésicale pendant le remplissage et que cette pression s'adapte progressivement au cours du remplissage, gagnant une dizaine de centimètres d'eau entre le début et la fin. Il s'agit d'une adaptation automatique. Par contre, au moment de la miction, la séquence mictionnelle est toujours la même : relaxation urétrale avec chute des pressions urétrales puis contraction vésicale. Le gradient de continence s'inverse et la vidange vésicale est possible.

L'enregistrement du sphincter strié montre qu'il existe un tonus de base permanent qui ne s'enrichira que par contraction volontaire. Celle-ci sera recrutée au moment du besoin impérieux. Le sphincter strié est un sphincter d'urgence. Par contre, au moment de la miction, il apparaît un silence électrique complet, qui sera concomitant de la chute des pressions urétrales. C'est le "starter" de la miction.

Au cours du remplissage, on pourra avoir des pressions urétrales labiles. On parlera d'instabilité urétrale (fig. 2-9). L'urètre est alors soumis à des chutes brutales de pression qui mettront en péril la continence. On ne connaît pas le mécanisme physiopathologique de cette instabilité urétrale. L'origine psychogène a été décrite et cette instabilité peut disparaître si on capte l'attention du patient (par exemple en le faisant compter). Cependant, il doit exister des formes organiques mais dont on ignore le mécanisme déclenchant.

FIG. 2-9. - Aspect déchiqueté de la courbe de pression urétrale témoin d'une instabilité urétrale.

Dans la phase mictionnelle, on étudiera également le comportement du sphincter strié à la recherche d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne. Elle est très fréquente dans les neurovessies, exceptionnelle dans les autres pathologies.

Le holter vésical

Il s'agit d'un enregistrement ambulatoire de la pression urétrale et de la pression vésicale dans des conditions physiologiques de remplissage et dans un contexte habituel de vie, loin des contraintes du laboratoire d'urodynamique. On peut ainsi sur plusieurs heures, le jour et/ou la nuit, analyser un certain nombre de cycles : continence-miction. Cette technique est réservée aux patients incontinents chez lesquels les investigations classiques n'ont pas permis de comprendre les mécanismes d'incontinence.

L'URÉTRO-MANOMÉTRIE

C'est la mesure de la pression dans l'urètre. Elle permet d'évaluer la pression de fermeture de la vessie qui sera la résultante de trois éléments : le sphincter lisse, le sphincter strié et l'aspect trophique de l'urètre.

Le profil urétral

Le profil urétral nous permet de chiffrer la puissance de fermeture sphinctérienne de la vessie. On retiendra trois paramètres :

- la pression urétrale maximum (PU) est la valeur exacte de la pression qui règne dans l'urètre.

- la pression de clôture (PC) est la différence entre la pression urétrale maximum et la pression vésicale. C'est elle qui nous permet le mieux d'évaluer l'indice de continence sphinctérienne.

- la longueur fonctionnelle est également importante à connaître. Un urètre long assure une meilleure continence qu'un urètre court.

Normalement, chez la femme (fig. 2-10), les pressions au niveau du sphincter sont corrélées à l'âge et on dit que la PU est autour de 90 cmH2O-âge et la PC de 80 cmH2O-âge. En fait, il existe chez la femme une cassure des chiffres à la ménopause. De façon plus schématique, avant la ménopause, les pressions de clôture doivent être supérieures à 50 cmH2O et après la ménopause, les pressions de clôture doivent être autour de 40 cmH2O. La longueur fonctionnelle est entre 2,5 et 3 cm.

FIG. 2-10. - Profil urétral normal chez la femme.

Le profil urétral est surtout un indice de continence. De bonnes pressions de clôture sont signes d'une bonne continence sphinctérienne. Par contre, chez la femme, des pressions en dessous de 30 cmH2O témoignent d'une insuffisance sphinctérienne.

Par contre, des résistances urétrales élevées ne peuvent pas être le témoin d'un obstacle organique. Elles sont souvent le témoin d'une hypertonie urétrale fonctionnelle (spasme urétral d'origine sympathique) qui créera une obstruction fonctionnelle. Ces obstacles fonctionnels n'ont le plus souvent aucune traduction radiologique. Par contre, ils s'accompagnent fréquemment d'une dysurie et le travail de la vessie au moment de la miction est plus important pour passer l'obstacle.

La transmission

Si on enregistre simultanément la pression dans la vessie et dans l'urètre au moment d'efforts de toux, les pics sont synchrones et de même amplitude. Normalement (fig. 2-11) le taux de transmission entre le pic urétral par rapport au pic vésical doit être entre 90 et 100 %. Il permet de vérifier la théorie de l'enceinte abdominale d'Enhorming. Elle est très criticable mais permet de comprendre le système de continence à l'effort. Lorsque l'urètre a tendance à sortir de l'enceinte manométrique, le taux de transmission baisse (fig. 2-11). Autrefois, une indication de colposuspension était posée lorsque le taux de transmission était inférieur à 70 %. C'était un bon paramètre pour évaluer la mobilité du col. Aujourd'hui, on le corrèle toujours à la clinique car on lui connaît des faux positifs et des faux négatifs.

FIG. 2-11. - Transmission.

a : Transmission normale. b : Défaut de transmission.

LA RELATION PRESSION/DÉBIT

La puissance que devra fournir la vessie pour obtenir un débit sera un indice de la résistance urétrale. Ainsi, uriner à haute pression avec un débit normal caractérise un syndrome obstructif qui serait passé inaperçu si on avait limité l'exploration à une débitmétrie. Le bilan radiologique peut lui aussi laisser passer un obstacle si en amont le moteur vésical "force" l'obstacle.

Il faut coupler une débitmétrie avec l'enregistrement de la pression vésicale au moment de la miction. Les anglo-saxons qui ont développé cette technique prennent la pression vésicale par l'intermédiaire d'un capteur urétral fin (CH8). Pour affiner les résultats, il faudrait deux courbes pression/débit pour faire une moyenne.

La résistance urétrale (R) est calculée par la formule PV/Q2. Cette équation n'est valable qu'au débit maximum. On admet que l'obstruction est certaine lorsque R est supérieure à 0,50 et probable entre 0,25 et 0,50.

Les diagrammes PV/Débit ne sont pour l'instant validés que chez l'homme.

L'exploration urodynamique ne pourra être interprétée que par rapport à l'interrogatoire et à l'examen clinique. Son rôle fondamental est de démembrer derrière un symptôme : l'incontinence, les mécanismes physiopathologiques. Elle permet d'analyser la fonction vésico-sphinctérienne dans sa phase de continence et de miction. Elle ne peut en aucun cas se substituer à l'imagerie qui donnera le versant anatomique.

L'imagerie permettra de préciser la mobilité des organes pelviens et les rapports des segments antérieurs, moyens et postérieurs entre eux. Elle permettra de rechercher des anomalies anatomiques qui permettront de mettre en évidence des facteurs d'incontinence méconnus par la clinique et la manométrie (fistule, diverticule...). Enfin, elle pourra faire le diagnostic étiologique de facteurs d'incontinence (obstacle pour l'instabilité...).

 

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