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Lésions traumatiques vésicales et fistules

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 4 par J-F Lapray


F) LESIONS TRAUMATIQUES ET FISTULES

J.F. LAPRAY

LÉSIONS TRAUMATIQUES

Les ruptures vésicales sont rares (5 à 7 % des fractures du bassin) grâce à la bonne protection qu'offre le bassin osseux. Leur traitement est simple si le diagnostic où l'imagerie joue un rôle essentiel est rapide, mais en urgence passe au second plan derrière des lésions associées vitales dans un polytraumatisme grave.

Il est classique dans les traumatismes non pénétrants, de distinguer les ruptures intrapéritonéales (RIP) des ruptures sous péritonéales (ou extra-péritonéales) (REP) (44 %) qui peuvent se produire à vessie vide et qui sont presque toujours (95 %) associées à une fracture du bassin. Les RIP, où une fracture du bassin n'existe que dans moins de 50 % des cas résultent d'un éclatement du dôme à vessie pleine, portion la plus fragile (lésée dans les ruptures spontanées) qui est au contact du péritoine, et nécessitent un traitement chirurgical, alors que l'attitude est plus réservée pour les REP. RIP et REP peuvent être associées (8 % des cas). Le rôle de l'imagerie est donc important non seulement pour faire la preuve de la lésion vésicale et des lésions associées, mais aussi pour orienter l'attitude thérapeutique.

Les plaies vésicales peuvent aussi résulter de lésions iatrogènes chirurgicales, gynécologiques ou obstétricales, urologiques (résection transurétrale d'une tumeur du dôme, urétéroscopie), de lésions par balles ou à l'arme blanche, parfois même spontanées ou après un sondage, en règle sur vessie pathologique (fragilisée par une lésion inflammatoire, tumorale ou radique).

Les douleurs, l'impossibilité ou les difficultés d'uriner, un globe vésical, un hématome hypogastrique et périnéal sont des signes d'appel où l'hématurie est souvent au premier plan.

L'abdomen sans préparation

L'ASP objective une fracture du pelvis, parfois des corps étrangers. La RIP est signée quand 2 petites opacités en « oreilles de chien » surmontant le dôme vésical, témoignent du début d'un épanchement intra-péritonéal dont les autres signes devront être recherchés.

L'échographie

L'échographie peut montrer du liquide libre dans la cavité péritonéale, un hématome pelvien ou dans l'espace de Retzius, mais rarement la lésion vésicale (fig. 4.91). Elle peut révéler l'extrémité d'un DIU perforant la paroi vésicale.

FIG. 4-91. - REP après distension vésicale pour cystite interstitielle. L'échographie en coupe transverse (a) et sagittale (b) montre la présence d'air (è) dans la paroi épaissie et la collection d'urine prévésicale (Ê).

La cystographie

La cystographie reste l'examen primordial d'autant que le sondage risque moins que chez l'homme de méconnaître ou d'aggraver une lésion urétrale associée. Elle nécessite une réplétion par perfusion jusqu'à une contraction du détrusor ou d'environ 300 à 400 cc en cas de coma. Elle doit comporter, si possible, des incidences obliques et même de profil (5 films minimum) et nécessairement un cliché après évacuation capable de révéler à lui seul une extravasation.

Dans les REP on peut noter :

- un refoulement latéral de la vessie avec ascension de la base (teardrop deformity) en rapport avec l'hématome pelvien secondaire à la fracture du bassin;

- une extravasation qui va de l'opacification massive de l'espace périvésical pouvant s'étendre dans le rétropéritoine, la gaine des droits etc... à de petites flammèches de contraste à rechercher près du col (fig. 4-92, 4-93).

Dans les RIP, s'observe une opacification des gouttières paracoliques et de l'espace interanses (fig. 4-94).

Les faux négatifs peuvent être créés par l'obturation de la brèche vésicale par des anses intestinales, par la sonde du ballonnet faisant préférer une sonde non obturante. Une cystoscopie est nécessaire en cas de doute. De même, la cystographie et le scanner peuvent être pris en défaut dans les perforations des entérocystoplasties d'agrandissement révélées par une péritonite chez ces patientes en autosondage.

Parfois existe seulement une dissection de la paroi vésicale sans orifice net entrainant un oedème responsable d'une compression des terminaisons urétérales nécessitant une cystoscopie, voire une cystotomie en cas de doute.

FIG. 4-92. - REP post-traumatique avec ascension de la base vésicale et extravasation à partir de la face latérale droite de la vessie.

FIG. 4-93. - REP. Cliché post-opératoire après difficile chirurgie vésicale itérative, avec importante extravasation péri- et sous-vésicale, rétraction (50 cc) et contractions vésicales. RVU gauche.

FIG. 4-94. - RIP post-traumatique avant traitement chirurgical.

Cystographie : extravasation intrapéritonéale à partir du dôme (a) et opacification des gouttières pariétocoliques (b). TDM : opacification de l'espace interanses (c).

Le scanner

La TDM souvent indispensable dans le bilan des lésions abdominales ou parfois osseuses associées se heurte au problème de l'insuffisance de la réplétion vésicale qui peut être responsable de faux négatifs sauf si la vessie a été préalablement remplie de produit de constraste par sondage (CT cystography). Cette méthode aurait un score sensiblement égal à celui de la cystographie mais apparaît plus limitée dans les lésions du col vésical.

Dans les RIP, le produit de contraste cerne les anses intestinales, opacifie le cul de sac de Douglas et parfois s'étend dans les récessus paravésicaux et les gouttières paracoliques (fig. 4-94, 4-95).

Dans les REP, le produit de contraste est visible dans l'espace pré- et péri-vésical, parfois jusqu'à l'ombilic ou dans la région présacrée. La présence d'un hématome extrapéritonéal, d'un hémopéritoine peuvent rendre l'analyse difficile, avec des risques de faux positifs (particulièrement en cas de lavage péritonéal préalable), rendant parfois nécessaire la réalisation de coupes différées ou l'injection de produit de contraste.

FIG. 4-95.-Inondation urineuse péritonéale massive dans les suites d'une résection vésicale sur vessie fragilisée (radiothérapie).

TDM pendant injection : (a) coupe au niveau hépatique. (b) visibilité du produit de contraste vésical dans la déclivité du cul de sac de Douglas (è).

L'UIV

L'UIV nécessaire comme l'échographie en cas de suspicion de lésion associée du haut appareil, comporte un taux élevé de faux négatifs par remplissage insuffisant de la vessie.

Après l'épisode aigu

Dans les suites, une cystographie de contrôle faite 8 à 10 jours après le traumatisme, par le cathéter de drainage suspubien s'il y a eu une cystostomie ou par la sonde vésicale doit vérifier l'absence d'extravasation, parfois l'apparition d'un reflux vésico-urétéral, et surtout éliminer des complications : sténose de l'urètre, incontinence (surtout en cas de lésion urétrale associée) ou un pseudo-diverticule de la vessie.

FISTULES ENTÉROVÉSICALES (FEV)

Les fistules entérovésicales généralement dues à un processus inflammtoire ou tumoral peuvent intéresser tous les segments du tube digestif de l'étage pelvien, et sont largement dominées par les sigmoïdites et les cancers du rectosigmoïde (67 %). La maladie de Crohn (pour le grêle et le sigmoïde), l'évolution des cancers vésicaux ou gynécologiques, parfois après radiothérapie, les suites de chirurgie pelvienne ou de traumatisme et même les abcès appendiculaires ou sur diverticules de Meckel peuvent représenter d'autres causes.

La fécalurie et la pneumaturie sont pathognomoniques mais inconstantes, parfois une fièvre, une diarrhée ou une masse abdominale, mais surtout une cystite récidivante sont au premier plan. La cystoscopie fait le diagnostic lorsqu'elle met en évidence des matières fécales intravésicales, un oedème bulleux, des pseudopolypes, un érythème ou un foyer de granulation, parfois même l'orifice fistuleux qui permet alors le cathétérisme et l'opacification de la fistule (fig. 4-96). Elle est cependant négative dans près de 20 % des cas.

FIG. 4-96. - Fibroscopie vésicale avec cathétérisme du trajet fistuleux vésico-rectal et opacification rectale.

La démonstration des fistules par l'imagerie implique une stratégie des examens qui vont donner un faisceau d'arguments alors que tous les examens pris un à un ne sont pas toujours déterminants.

Les examens conventionnels sont souvent insuffisants pour démontrer la fistule vésico-entérale et sont évidemment guidés par les antécédents et l'examen clinique. Le scanner et l'IRM ont une place prépondérante.

Le cliché d'abdomen sans préparation debout peut montrer un niveau hydroaérique vésical. La pneumovessie est rare (fig. 4-97).

FIG. 4-97. - ASP. Pneumovessie par fistule colo-vésicale.

La cystographie reste l'examen conventionnel le plus fiable, 2 fois plus rentable que l'UIV, mais largement inférieur à la cystoscopie alors que la coloscopie a un faible score.

Après un sondage effectué avec une sonde purgée d'air afin de ne pas créer artificiellement un niveau hydroaérique vésical, l'examen comprend des incidences de profil, en particulier pour étudier la face postérieure, surtout gauche, et le dôme qui sont les sièges électifs des fistules. Des clichés mictionnels sont nécessaires de profil.

Les signes indirects sont fréquents avec une encoche en marche d'escalier, une fixité de la moitié postérieure du dôme, un effet de masse sur le dôme mais en règle, la visibilité directe de la fistule est rare (fig. 4-98).

L'UIV montre très rarement la fistule (0 à 14 %) mais reste utile pour évaluer le retentissement sur le haut appareil (compression ou sténose urétérales dans la maladie de Crohn par exemple), et vérifier la position et la morphologie urétérale en particulier dans les blocs inflammatoires englobant l'iléon, la vessie et le sigmoïde.

Le lavement aux hydrosolubles et/ou l'opacification de l'intestin grêle peuvent montrer la fistule mais surtout l'état intestinal en amont et au contact de la lésion avec d'éventuelles lésions néoplasiques, de diverticulose ou de maladie de Crohn. Le lavement aux hydrosolubles et la coloscopie ont une sensibilité de moins de 50 % mais sont nécessaires pour éliminer un néoplasme (fig. 4-98).

FIG. 4-98. - Fistule vésicosigmoïdienne.

Pneumaturie et fécalurie isolées. a : la cystographie sous toutes ses incidences ne montre pas d'extravasation. b : Irrégularité pariétale avec petite flammèche aérique à l'échographie endovaginale. c : visibilité de la fistule vésicosigmoïdienne (è) et de la sigmoïdite diverticulaire sur le lavement aux hydrosolubles.

 

 

L'échographie abdominale est bien sûr limitée par l'interposition des anses digestives. Elle montre parfois une masse inflammatoire avec d'éventuelles bulles d'air. Elle doit être complétée par une étude endovaginale ou endorectale (fig. 4-98, 4-99).

FIG. 4-99. - Fistule vésicosigmoïdienne.

Cystites récidivantes. Quelques troubles du transit intestinal. (a) Cystographie de profil : refoulement de la face antérieure du dôme vésical d'aspect extrinsèque (Ê). (b) Masse hétérogène solide (è) d'environ 4 cm visible à l'échographie endovaginale à vessie vide, non décelable par voie percutanée. (c) IRM en coupe axiale T1 à la hauteur du dôme vésical montrant la masse (è) en avant du corps utérin (U). (d) IRM en coupe sagittale T2 confirmant l'abcès (ð) avec niveau hydroaérique (è) au contact de la fistule vésico-sigmoïdienne sur diverticulose.

 

Le scanner peut comporter une série sans injection de produit de contraste afin de rechercher le passage dans la vessie du produit de contraste digestif qui aura été ingéré puis perfusé par voie rectale. L'examen est effectué à vessie pleine et il est nécessaire d'éviter une cystoscopie ou des explorations instrumentales avant l'examen, capables d'introduire des gaz, de même que d'autres examens contrastés (fig. 4-100). Des coupes en procubitus peuvent être effectuées.

La fréquence des signes tomodensitométriques a été étudiée par Goldman :

- air dans vessie (90 %) de quelques bulles à une collection par infection à anaérobies.

- épaississement localisé de la paroi vésicale (90 %) de 4 à 30 mm, qui oriente vers le siège de la fistule.

- épaississement localisé de la paroi intestinale (85 %), de 4 à 25 mm.

- masse paravésicale (75 %) de 10 à 90 mm, souvent avec quelques bulles d'air, orientant par son siège vers l'organe en cause :

* postérieure et/ou gauche : rectosigmoïde, vessie, endomètre

* antérieure et/ou droite : crohn, cæcum, appendice

- adhérence de l'intestin à la paroi vésicale (quand il n'y a pas de masse) (25 %).

- présence de contraste intestinal (oral ou lavement) dans la vessie (20 %).

Le scanner montre bien la péridiverticulite alors que les examens conventionnels ont du mal à montrer cette pathologie extraluminale. Mais le scanner ne fait pas toujours la différence entre un abcès et une masse inflammatoire. D'autre part le scanner est limité dans l'exploration du plancher périnéal et du canal anal (effet de volume partiel) et aussi dans la visualisation directe de la fistule.

FIG. 4-100. - Importante fistule vésicorectale après nombreuses interventions chirurgicales (adénocarcinome colique gauche).

(a) TDM : opacification rectale à plein canal par le produit de contraste vésical. (b) IRM en coupe axiale T2 montrant la fistule (è), le sédiment de matières intravésicales (ð) et l'épaississement de la paroi vésicale.

L'IRM est efficace sur le plan topographique (analyse tridimensionnelle) et sur le plan morphologique en permettant une excellente analyse des parties molles.

L'interruption localisée de l'hyposignal de la paroi vésicale en T2 correspond à l'orifice vésical de la fistule, parfois plus difficile à mettre en évidence que son orifice intestinal. Les fistules s'objectivent comme des structures linéaires plus ou moins régulières, en hyposignal en T1 donc bien visibles dans la graisse avec un rehaussement du signal en T2 témoignant du caractère liquidien et inflammatoire de la lésion (fig. 4-99 à 4-103). Les séries en T1 avec injection de gadolinium qui ne sont pas obligatoires montrent un rehaussement du signal des parois témoignant de l'inflammation. Les abcès se traduisent par un hypersignal intense en T2 renforcé sur le deuxième écho s'il existe un contingent nécrotique.

FIG. 4-101. - Fistule vésico-sigmoïdienne. IRM.

Pneumaturie. (a) Coupe axiale T1 : cavité pariétale (è). (b) Coupe sagittale T2 : trajet fistuleux (è).

FIG. 4-102. - Fistule vésico-rectale. IRM.

Coupe axiale T2 montrant après chirurgie pour néoplasme rectal, le fin trajet fistuleux (è) d'une fistule vésicorectale avec un orifice non décelable lors de multiples endoscopies.

FIG. 4-103. - Fistule vésico-entérique.

(a) Cystographie rétrograde en distension : discrète extravasation (è) à partir de la face antérieure de la vessie. IRM en coupe axiale T1 (b) et T2 (c) montrant la fistule (è) entre la vessie et une anse grêle dans les suites d'une chirurgie pour kyste de l'ouraque infecté.

La Scintigraphie (à l'Indium) est relativement efficace pour montrer les lésions abcèdées mais reste anatomiquement imprécise.

 

Au total, et parce que la visualisation de la fistule et de ses lésions associées ne sont jamais garanties par un seul examen, le bilan des FEV mérite, outre une cystoscopie, une cystographie, une exploration radiologique du segment intestinal en cause et un scanner ou plus volontiers une IRM.

FISTULES VÉSICO-VAGINALES (FVV)

Les fistules vésico-vaginales sont généralement dues dans les pays en voie de développement à des lésions obstétricales (3 à 4/1000 accouchements) et dans les pays développés à des séquelles chirurgicales et/ou radiothérapiques.

Les lésions post-opératoires surviennent surtout après chirurgie gynécologique volontiers itérative ou sur des tissus irradiés, parfois après chirurgie urologique (résection endoscopique ou cautérisation excessive de la face postérieure vésicale). La radiothérapie peut, à elle seule, être responsable de la fistule. Des cancers gynécologiques évolués, des corps étrangers vésicaux (sonde) ou vaginaux (pessaires) ou des séquelles de traumatismes pelviens peuvent en être responsables. La meilleure prévention des FVV iatrogènes est leur reconnaissance et leur traitement peropératoires. 15 à 20 % des très petites FVV peuvent guérir spontanément.

La symptomatologie est évocatrice dans un tableau de fuites d'urines permanentes diurnes et nocturnes, mais il n'existe parfois qu'un minime écoulement vaginal et la cause de la fistule peut remonter très loin dans le temps (plusieurs dizaines d'années).

Le siège peut être haut (rétrotrigonal) ou bas (trigonal) associé à une lésion urétérale ou cervico-urétrale. Diverses classifications (Benchekroun) (Zmerli) ont été proposées en fonction des éléments anatomiques lésés.

L'examen clinique, surtout avec l'épreuve au bleu, et la cystoscopie sont au premier rang du diagnostic, mais l'imagerie est nécessaire pour préciser le siège de la fistule et les lésions associées.

L'abdomen sans préparation peut montrer une pneumaturie et parfois une lithiase vaginale ou vésicale.

L'échographie a surtout l'intérêt de montrer une éventuelle dilatation pyélocalicielle ou une collection juxta-vésicale mais ne montre généralement pas la fistule, même par voie endocavitaire. Son apport a été noté dans les rares cas de fistule vésico-utérine, complication de césarienne.

La cystographie est effectuée essentiellement de profil, avec des clichés dès le début de la réplétion (pour éviter de noyer par des flaques de contraste la visualisation de la fistule) et avec des clichés mictionnels de profil (si la FVV n'est pas visible en réplétion ou si elle bas située). Elle précise le trajet court qui aboutit à l'opacification vaginale (fig. 4-104, 4-105).

FIG. 4-104.-Cystographie de profil : 2 cas de fistule vésico-vaginale.

(a) Fistule à partir du dôme vésical (è). (b) Fistule à partir du trigone (è), absence d'antécédents chirurgicaux, accouchement par forceps 20 ans auparavant.

FIG. 4-105.-Bilan d'incontinence urinaire d'effort : fistule vésico-vaginale.

Visibilité d'une récidive de fistule vésicovaginale, traitée par voie basse, à la suite d'une hystérectomie coelio-préparée. La fistule (è) est visible sur la cystographie (a) et l'IRM en coupe sagittale T2 (b).

L'UIV reste nécessaire pour préciser une lésion urétérale associée en particulier dans les lésions du trigone. Il est important d'éliminer une fistule urétéro-vaginale qui en outre est associée à une FVV dans 1/4 des cas. Une UPR est parfois nécessaire.

Le scanner qui précise aussi les collections associées et le diamètre urétéral apparaît beaucoup moins adapté pour visualiser la FVV que l'IRM dont les coupes axiales et sagittales en T2 montrent la rupture du liseré d'hyposignal vésical et parfois le trajet fistuleux en continuité avec l'urine intravaginale en hypersignal, et précisent l'état urétéral et de l'espace périvésical et péri-urétral (fig. 4-105, 4-106).

FIG. 4-106. - Fistule vésicovaginale à plein canal après multiples interventions chirurgicales (Wertheim, iléourétéroplastie).

(a) Cystographie de profil : opacification vaginale massive (Va) à partir de la vessie (Ve). (b) IRM coupe sagittale T2 : malgré la diurèse forcée, la vessie (ð) est presque vide. Ecoulement par le vagin (è) vers le périnée (Ê).

Après traitement chirurgical par voie basse ou haute, l'imagerie aura pour rôle de vérifier l'intégrité du haut appareil par l'échographie et d'imager la fermeture de la FVV et les éventuelles séquelles par la cystographie (RVU, incontinence, rétention chronique).

 

Au total, l'objectif de l'imagerie dans le bilan des fistules vésicales est de démontrer précisément le site et le trajet fistuleux ainsi qu'une tumeur ou un abcès éventuellement associés. Le scanner donne des arguments en faveur d'une fistule et montre bien les lésions associées, mais c'est souvent sur un faisceau d'examens où la radiologie conventionnelle garde sa place et où l'IRM en prend une de plus en plus importante que repose la précision du diagnostic.

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