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Lésions vésicales après radiothérapie et chimiothérapie

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 4 par J-F Lapray


H) LÉSIONS APRÈS RADIOTHÉRAPIE ET CHIMIOTHÉRAPIE

J.F. LAPRAY

LES CYSTITES RADIQUES

La vessie peut-être irradiée intentionnellement pour une lésion vésicale ou de façon adjacente dans le traitement des cancers des autres organes pelviens. Les cancers pelviens sont fréquents puisque chez la femme, les cancers de l'utérus, des ovaires, de la vessie et du rectum représentent environ 20 % des nouveaux cancers diagnostiqués chaque année.

Il semble exister deux syndromes différents :

- les manifestations aiguës survenant pendant l'irradiation, ou subaiguës les 3 à 6 mois suivants, liées à des lésions urothéliales.

- les manifestations tardives, qui ne sont pas forcement précédées par les manifestations précoces, survenant plus de 6 mois et souvent plusieurs années (2-3 ans en moyenne) après l'irradiation, avec surtout des atteintes artériolocapillaires sous-muqueuses et une fibrose intimale, sous muqueuse et musculaire.

La toxicité des radiations augmente nettement quand la dose excède 45 Gy avec une incidence de lésions vésicales passant de 8 à 51 %. Une irradiation vésicale globale supérieure à 50 - 60 Gy avec un fractionnement de 2 Gy possède un risque significatif de lésions vésicales sévères. L'irradiation d'un volume partiel vésical permet la délivrance de plus fortes doses.

La symptomatologie clinique est dominée par des signes d'irritation vésicale. Dans la cystite non hématurique, avec à l'endoscopie une muqueuse pâle avec télangiectasies et parfois ulcérations, le traitement est symptomatique. Dans la cystite hématurique où les hématuries sont d'importance variable mais parfois incoercibles, le traitement médical doit parfois céder la place à une embolisation des artères vésicales et en cas d'échec à une chirurgie vésicale risquée dans l'état du patient.

La rétraction vésicale, plus tardive, se manifeste par une pollakiurie intense et peut évoluer vers une petite vessie non fonctionnelle dont le traitement est délicat. Les fistules vésicovaginales, parfois favorisées par des manoeuvres iatrogènes, souvent rétrotrigonales dans les cancers du col utérin, ont un traitement décevant.

Les manifestations aiguës et chroniques, ont sensiblement le même aspect à la radiologie et au scanner.

La cystographie montre une petite vessie (parfois < 100 cc) ovoïde, avec une base soulevée (fig. 4-112). La paroi est souvent épaissie (échographie) avec un contour soit régulier (fig. 4-113), soit très irrégulier lié à des trabéculations (fig. 4-114). Un reflux vésico-urétéral et/ou des sténoses urétérales avec dilatation du haut appareil peuvent s'observer (fig. 4-112, 4-114). Des calcifications pariétales de cystite incrustante ont été décrites. La cystographie peut montrer des lacunes en rapport avec des caillots (échographie) ou une fistule vésico-vaginale (fig. 4-113).

FIG. 4-112. - Très petite (50 cc) vessie radique après radiothérapie et chirurgie pour cancer gynécologique.

UIV. (a) Petite vessie asymétrique, bosselée avec dilatation urétéropyélocalicielle gauche par sténose urétérale distale (b). La réduction de la capacité vésicale conduira à un remplacement vésical.

FIG. 4-113. - Fistule vésicovaginale après radiothérapie et intervention de Wertheim.

(a) Cystographie. (b) UIV montrant la dilatation urétérale gauche sans plaie urétérale. (c) L'échographie endovaginale n'objective qu'un important épaissement de la paroi vésicale sans visibilité de la fistule.

Les dilatations urétérales ne sont pas rares en particulier chez les femmes en période d'activité génitale irradiées pour cancer du col utérin et peuvent être transitoires en phase aiguë. Des sténoses urétérales distales, parfois étendues peuvent survenir longtemps après l'irradiation (fig. 4-114).

Le scanner ne peut montrer que l'épaississement vésical (> 5 mm) (fig. 4-115) et parfois l'oedème de la graisse périvésicale ainsi que l'épanchement intrapéritonéal.

FIG. 4-114. - Sténose urétérale distale post-radiothérapique.

Pyélographie antégrade. Sténose filiforme de l'uretère terminal avec dilatation d'amont. Vessie irrégulière et asymétrique.

FIG. 4-115. - TDM. Vessie radique pseudotumorale (face antérieure). Air vésical lié à la cystoscopie.

L'IRM, par contre, objective dans les lésions les plus précoces un hypersignal de la muqueuse en T2 avec dans les lésions plus sévères, le remplacement de l'hyposignal du liseré périphérique par un hypersignal. L'existence d'un éventuel hypersignal en T1 est attribué aux hémorragies muqueuses. L'injection de gadolinium montrerait un rehaussement maximum de la muqueuse et discontinu du versant externe de la paroi.

L'épanchement intrapéritonéal (hypersignal en T2 dans le cul de sac Douglas) est très fréquent. La mise en évidence d'une fistule vésicovaginale bénéficie bien sûr de l'IRM.

En phase chronique, l'IRM ne montre qu'un épaississement de la paroi (fig. 4-116).

En pratique, si l'IRM apparaît sensible, elle reste assez peu spécifique pour la vessie (et le rectum) dans la différenciation entre lésion radique et récidive tumorale, comparativement aux tumeurs du col de l'utérus ou du vagin par exemple.

FIG. 4-116. - Vessie radique (22 ans après radiothérapie gynécologique) très asymétrique en coupe axiale IRM T1 (a) et para-sagittale gauche T2 (b) avec important épaississement de la paroi (è). Noter un hypersignal intrapariétal assez diffus en T2.

L'artériographie n'est évidemment pratiquée que dans le cadre d'une embolisation pour hématuries incoercibles.

 

LES CYSTITES MÉDICAMENTEUSES

Les cystites toxiques en rapport avec la chimiothérapie sont dominées par la symptomatologie hématurique. Elles sont dues le plus souvent aux agents alkylants et notamment aux cyclophosphamides (endoxan ®) par l'action des métabolites sur l'urothélium. Elles surviennent dans 5 à 40 % des cas et jusqu'à 70% pour les fortes doses.

L'hématurie peut être très grave si elle persiste à l'arrêt du traitement, et mérite surtout d'être prévenue (diurèse forcée, sondage si résidu post-mictionnel, chimioprophylaxie).

Les examens d'imagerie ne montrent qu'un épaississement de la paroi vésicale ou les complications non spécifiques qui peuvent survenir à distance. Les complications ultérieures qui peuvent s'observer sont la fibrose vésicale avec petite vessie et RVU, une incontinence ou des tumeurs de vessie d'histologie particulière (léiomyosarcome). L'association d'un traitement par l'adriamycine et de la radiothérapie augmente le risque de complication. Des complications de la chimiothérapie intravésicale ont été rapportées avec l'adriamycine et la mitomycine (petites vessies), des hémorragies avec le thiotépa et le busulfan. Des signes d'irritabilité vésicale sont observés chez plus de 90 % des patients sous BCG-thérapie, largement utilisée dans le traitement des tumeurs vésicales.

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