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Pathologies de la jonction urétéro-vésicale

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 4 par J-F Lapray, D. Gonnot


C) PATHOLOGIES DE LA JONCTION URÉTÉRO-VÉSICALE

J.F. LAPRAY, D. GONNOT

LE REFLUX VÉSICO-URÉTÉRAL

Le reflux vésico-urétéral (RVU) est défini par la remontée de l'urine vésicale vers le haut appareil. Bien que la majorité de la littérature soit consacrée au RVU de l'enfant, l'imagerie du RVU est importante chez la femme (de plus de 15 ans) car

- le sex-ratio du RVU primitif est largement prédominant chez la fille (4 filles pour un garçon).

- les infections urinaires basses sont fréquentes chez la femme,

- l'imagerie assure le diagnostic, participe à la surveillance et procure des éléments de pronostic (aspect des uretères, lésions rénales).

Pathogénie

Chez la femme adulte, le RVU peut être :

- la poursuite d'un RVU primitif de l'enfance

- un RVU secondaire, parfois sur orifice urétéral antérieurement fragilisé.

Le RVU primitif

Il est lié à une anomalie de la terminaison urétérale, bien mise en évidence par la cystoscopie qui objective la position et l'aspect (trou de golf, stade...) du méat urétéral ainsi que la longueur du trajet sous muqueux.

Les anomalies responsables du reflux, souvent associées, sont :

- l'ectopie latérale du méat (fig. 4-34)

- le trajet sous muqueux trop court ainsi que la faiblesse des fibres musculaires de l'uretère qui s'unissent avec celles du côté opposé pour former le trigone superficiel.

Ces anomalies ne permettent plus d'assurer lors de la réplétion vésicale, l'occlusion urétérale réalisée par l'allongement du trajet normalement oblique de l'uretère intramural entraîné par la distension du trigone et renforcée par le tonus actif des fibres musculaires de l'uretère et du trigone.

FIG. 4-34. - Schéma montrant la possibilité du reflux en fonction de la position d'un orifice normal.

1 : pas de reflux. 2 : reflux possible. 3 : reflux. d'après King.

Le RVU secondaire

Le reflux secondaire qui peut accompagner presque toute pathologie vésico-urétrale qui a fragilisé l'architecture de l'orifice urétéral s'observe avec :

- une anomalie congénitale : urétérocèle, diverticule para-urétéral, duplication urétérale complète (fig. 4-35, 4-36);

- une pathologie obstructive cervico-urétrale, beaucoup plus rare que chez l'homme;

- une vessie neurologique (paralysie du trigone ou du détrusor);

- des inflammations aiguës (cystite aiguë avec reflux transitoire) ou chroniques avec fibrose de la paroi vésicale dans les cystites chroniques de toute origine (germe banal, tuberculose, bilharziose, radiothérapie, chimiothérapie, BCG, sur lithiase...) (fig. 4-19);

- une tumeur vésicale juxta-méatique;

- une lésion iatrogène lors de toute chirurgie surtout à proximité de l'orifice et surtout des manoeuvres endo-urétérales : urétéroscopie, méatotomie urétérale, résection transurétrale, ainsi que les remplacements urétéraux (fig. 4-37, 4-38).

FIG. 4-35. - 23 ans. Cystites récidivantes avec douleurs lombaires.

Duplication gauche avec RVU complet passif dans l'uretère du pyélon supérieur et partiel dans l'uretère du pyélon inférieur non dilatés.

FIG. 4-36. - RVU passif complet avec dilatation de type méga dans l'uretère du pyélon supérieur d'une duplication gauche.

FIG. 4-37. - Rétraction vésicale post-opératoire avec RVU droit.

FIG. 4-38. - RVU gauche passif complet après diverses interventions chirurgicales sur la statique pelvienne.

 

Le RVU est souvent révélé par une infection urinaire (cystite ou PNA) et parfois découvert de façon fortuite (anomalie rénale échographique).

Le rôle de l'imagerie est d'affirmer le RVU, de préciser la cause s'il est secondaire, d'en évaluer les conséquences, et de contrôler les résultats thérapeutiques.

Affirmer le RVU

La cystographie rétrograde

Elle est réalisée en dehors de toute infection urinaire (CBU si doute), en insistant sur une réplétion complète et des clichés mictionnels obliques et de profil dégageant bien la face postérieure de la vessie, avec un cliché post-mictionnel visualisant le haut appareil (dont l'opacification est parfois le seul indice du reflux) (fig. 4-39, 4-40). La surveillance de l'examen s'effectue avec des flashs scopiques et les clichés sont mesurés car l'irradiation est directe sur les gonades d'autant que l'examen, souvent, devra être répété dans la surveillance.

Elle permet de définir le RVU : passif en réplétion ou actif en miction, partiel dans l'uretère pelvien (incidence oblique) ou complet, dans un arbre urinaire normal ou dilaté, avec stase du haut appareil après miction dont la vidange participe au résidu post-mictionnel (facteur de persistance de l'infection urinaire) (fig. 4-35 à 4-39).

FIG. 4-39. - Reflux vésico-urétéral visible sur le cliché en miction de profil.

FIG. 4-40. - RVU dans le pyélon inférieur d'une duplication urétérale droite partielle (réunion en regard de la sacro-iliaque des deux uretères) visible uniquement sur le cliché post-mictionnel (bulles liées au sondage).

Elle permet de le classer (international grading classification (fig 4-41) qui sépare les reflux de bas grade (1 et 2) des reflux de haut grade (3 à 5) avec dilatation urétéropyélocalicielle.

FIG. 4-41. - Classification radiologique des RVU d'après Duckett.

Grade 1 : uretère seulement.

Grade 2 : uretère bassinet et calices ; pas de dilatation, papilles calicielles normales.

Grade 3 : Dilatation légère et/ou tortuosité de l 'uretère et dilatation légère du bassinet ; minime émoussement des fornix.

Grade 4 : dilatation modérée et/ou tortuosité de l'uretère avec dilatation modérée du bassinet et des calices ; persistance des impressions papillaires sur la majorité des calices.

Grade 5 : Dilatation significative de la majorité des fornix, les impressions des papilles ne sont plus visibles dans la majorité des calices ; importante dilatation et tortuosité de l'uretère ; importante dilatation du bassinet et des calices.

Elle apprécie la morphologie vésicale, l'aspect du détrusor, les causes d'un RVU secondaire, mais l'expérience montre aussi qu'il existe des faux négatifs de la cystographie dont les résultats sont parfois inconstants et variables soulevant le problème de reflux intermittents ou de RVU non mis en évidence par la cystographie (position ? perturbation de la miction par l'examen ? reflux controlatéral masqué ? etc...). Certains tests censés favoriser la détection du RVU lors de la cystographie chez l'enfant par injection d'anticholinergiques n'ont pas fait la preuve de leur efficacité chez la femme adulte.

Scintigraphie

Des études comparatives ont régulièrement montré que les résultats de la cystographie directe, en terme de sensibilité de détection du RVU, étaient au moins aussi satisfaisants que ceux de la technique radiologique. Bien que non anatomique, la cystographie isotopique permet de classer le RVU selon 3 degrés. Le moins sévère (degré 1) est représenté par un reflux urétéral n'atteignant pas le bassinet et correspondant au grade 1 de la classification radiologique. A un niveau supplémentaire (degré 2) correspondant aux grades 2 et 3 radiologiques, on observe un reflux de petit volume atteignant le bassinet mais avec un uretère d'aspect grêle ou à peine visible. Enfin, le degré 3 se présente sous la forme d'un volumineux reflux au sein du bassinet et des calices et correspond aux grades radiologiques 4 et 5. Parfois, le reflux peut n'être qu'intermittent, pendant le remplissage et/ou la miction, mais objectivé grâce à l'enregistrement en continu (fig. 4-42, 4-43). Enfin, dans certains cas, seul le cliché post-mictionnel peut le mettre en évidence (fig. 4-44).

FIG. 4-42. - Cystographie isotopique directe : le reflux vésico-urétéral droit apparaît pour un certain volume de remplissage vésical. Vue postérieure.

FIG. 4-43.-Cystographie isotopique directe : le reflux vésico-urétéral droit apparaît dès le début de la miction, mais son volume varie au cours de la miction. Vue postérieure.

FIG. 4-44. - Cliché post-mictionnel après cystographie isotopique directe : le reflux vésico-rénal se traduit par une persistance du traceur au sein du bassinet droit. Vue postérieure.

Certaines études soulignent que des reflux de grade 1, limités à la portion pelvienne de l'uretère, peuvent échapper à la cystographie isotopique qui ne peut visualiser les portions rétro et juxta-vésicales des uretères. En fait, on estime que, malgré sa résolution très relative, la cystographie isotopique peut mettre en évidence de petits reflux de 0,2 ml à 2 cm de la paroi vésicale. La cystographie isotopique ou cystoscintigraphie, apparaît aussi fiable que la cystographie radiologique de référence pour la détection du reflux vésico-urétéral et peut être proposée dans le bilan initial du dépistage du reflux, mais en complément, et non en concurrence de la technique radiologique qui a l'avantage de fournir des informations anatomiques nécessaires sur l'appareil urinaire, notamment sous vésical, et de définir le grade du reflux. En revanche, la résolution temporelle de la technique isotopique, au moyen d'un enregistrement en continu, permet la détection du reflux intermittent. Sa facilité de répétition tout en délivrant une irradiation moindre que l'exploration radiologique, en fait surtout un examen de choix dans le suivi évolutif des patients chez lesquels un reflux a été préalablement diagnostiqué ou pour évaluer le résultat du geste chirurgical.

Les autres méthodes

Les études en doppler-couleur manquent actuellement de corrélation et de séries et les différentes mesures effectuées sur le jet chez l'enfant n'ont pas montré d'argument pour la détection d'un RVU en dehors de la position latéralisée du méat.

L'utilisation des produits de contraste échographiques, introduits directement dans la vessie et recherchés dans le système pyélocaliciel, actuellement en évaluation, paraît plus adaptée à la surveillance et au contrôle sous traitement qu'au diagnostic initial du reflux.

Evaluer les conséquences et montrer la cause en cas de RVU secondaire

Les examens permettent d'évaluer les anomalies rénales : taille des reins, contours et épaisseur du parenchyme, état de la voie excrétrice.

Au niveau du parenchyme, il faut différencier les lésions de dysplasie rénale (associées ou conséquence du RVU in utero) et les cicatrices parenchymateuses acquises à la suite du reflux infecté intrarénal. Le RVU d'urine stérile n'étant pas considéré comme pouvant créer des cicatrices parenchymateuses s'il se fait à basse pression comme dans le RVU primitif contrairement au RVU secondaire à haute pression des vessies neurologiques ou des vessies de lutte.

L'UIV

Elle reste l'examen majeur dans le bilan des causes et des conséquences du RVU :

- car elle peut montrer des signes indirects de RVU : pyélo-urétérite striée, hypotonie de l'arbre urinaire (fig. 4-45), qui sont importants quand le RVU n'a pas été montré par la cystographie;

- car elle donne une appréciation fonctionnelle et morphologique séquentielle de l'ensemble de l'arbre urinaire, procurant des arguments parfois subtils intervenant dans la décision thérapeutique;

- car elle montre aussi la taille des reins et les cicatrices de PNC :

. atrophie parenchymateuse localisée avec dilatation en regard des fonds caliciels, prédominant souvent aux pôles,

. voussure corticale d'hypertrophie compensatrice localisée d'aspect pseudo-tumoral,

. asymétrie verticale du rein en cas d'atrophie du pôle inférieur sur duplication,

. anomalie de mutité rénale avec pyélon exclu difficile à distinguer de la dysplasie (fig. 4-46, 4-47).

- car elle montre, comme la cystographie, les causes du RVU secondaire.

FIG. 4-45. - UIV : hypotonie de l'uretère du pyélon inférieur droit restant après néphrectomie polaire supérieure pour pyélon détruit par reflux. Rein gauche d'hypertrophie compensatrice avec duplication.

FIG. 4-46. - UIV. Atrophie parenchymateuse en regard des calices supérieurs distendus, séquellaire de RVU bilatéral à l'UIV.

FIG. 4-47. - UIV. RVU bilatéral avec atrophie parenchymateuse diffuse du rein droit (s) alors que le côté gauche (s) a été préservé par une chirurgie de réimplantation urétérale traduite par une image pseudopolypoïde de la paroi vésicale (è).

L'échographie et la TDM

L'échographie et la TDM ont l'avantage sur l'UIV d'apprécier un pyélon (duplication) ou un rein non ou peu fonctionnels, de mesurer objectivement (surtout la TDM) l'épaisseur parenchymateuse (en particulier des faces antérieures et postérieures mal analysées par l'UIV (fig. 4-48), de montrer les lésions intravésicales (lithiase radiotransparente) ou pariétales (épaississement, tumeurs, etc...) mal visibles en radiologie conventionnelle.

FIG. 4-48. - Séquelles de RVU bilatéral.

(a) Tomographie pendant UIV, (b) TDM. La TDM précise mieux que l'UIV l'atrophie parenchymateuse séquellaire du pole supérieur des deux reins (è). Noter l'hypertrophie compensatrice de la partie externe du rein gauche.

L'échographie est un complément indispensable de l'UIV et la TDM est réservée à une appréciation plus fine en cas de difficulté d'indication thérapeutique ou en phase aigue pour évaluer les diverses lésions de pyélonéphrite aiguë.

Surveillance du traitement et des complications

Dans les RVU primitifs, le traitement médical est axé sur la stérilisation des urines. Le traitement chirurgical (chapitre 4-I) correspond à la réimplantation urétérale avec les techniques de Cohen (plastie d'avancement transvésical) ou de Politano-Leadbetter (nouveau hiatus dans le détrusor avec trajet sous muqueux en aval) (fig. 4-49). L'imagerie doit apprécier les complications avec l'obstruction, la persistance du RVU ou l'apparition d'un reflux controlatéral qui a suscité une abondante littérature tentant de déterminer le rôle en particulier de l'instabilité vésicale (fig. 4-50). Le traitement peut aussi être endoscopique par injection de substances inertes (téflon, collagène, macroplastique) au contact de l'orifice urétéral (fig. 4-51).

FIG. 4-49. - Protrusion du méat (è) dans la lumière vésicale après réimplantation urétérale gauche. Coupe échographique sagittale.

FIG. 4-50. - RVU gauche partiel apparaissant sur la cystographie de contrôle après réimplantation droite.

FIG. 4-51. - Coupe échographique transverse : nodules échogènes avec cône d'ombre après injection endoscopique bilatérale de téflon.

Les indications de l'imagerie

Les indications de l'imagerie seront posées devant la répétition des cystites, ou l'association à un tableau de pyélonéphrite. Elles sont élargies en cas d'antécédents familiaux de RVU.

URÉTÉROCÈLE

L'urétérocèle est définie par la dilatation kystique intra-vésicale sous-muqueuse de l'uretère terminal.

Chez l'adulte, se rencontre essentiellement l'urétérocèle orthoptique (ou simple) sur uretère unique dont l'orifice est en position normale au niveau du trigone, et qui s'oppose à l'urétérocèle ectopique, affectant le pyélon supérieur d'une duplication complète dont l'orifice peut être situé au niveau du trigone, du col ou de l'urètre. Cette forme habituelle de la fillette, qui peut être très volumineuse, parfois même prolabée, extériorisée ou même éversée à travers l'urètre, peut exceptionnellement être découverte à l'âge adulte (voir chap 5).

Clinique

L'infection urinaire en général, parfois une hématurie sont la cause de la découverte. L'urétérocèle peut être une découverte fortuite échographique ou urographique et ne pas comporter de retentissement d'amont.

L'échographie montre l'image pseudo-kystique intravésicale (fig. 4-52) d'où l'urine urétérale s'évacue brusquement dans la vessie avec le jet urétéral, bien visible en doppler couleur. L'urétérocèle est parfois aplatie par la réplétion vésicale complète et il n'existe pas de corrélation entre la taille de l'urétérocèle et la dilatation d'amont. Une lithiase est parfois trouvée dans l'urétérocèle, qui peut être bilatérale.

FIG. 4-52. - Urétérocèle gauche en coupe sagittale échographique.

L'échographie recherche une dilatation pyélocalicielle, en général modérée chez l'adulte, contrastant avec l'importance des lésions de l'urétérocèle ectopique découverte généralement dans l'enfance avec importante dilatation de l'uretère et du pyélon supérieur dont le parenchyme anormal est pyélonéphritique ou dysplasique avec parfois une valeur fonctionnelle nulle et qui s'accompagne souvent d'une dilatation du pyélon inférieur en rapport avec un reflux associé.

La cystographie objective la lacune trigonale ovalaire, régulière, nette, latéralisée, à différencier d'une lithiase radiotransparente ou d'un gaz rectal, masquée progressivement par le contraste intra-vésical pendant la réplétion. Un reflux est visible dans l'uretère du pyélon inférieur dans les urétérocèles ectopiques par retentissement de l'urétérocèle sur son orifice méatique mais il n'y a pas de reflux dans l'urétérocèle orthoptique (simple).

L'UIV montre sur les films initiaux, l'aspect de la tête de cobra de la terminaison urétérale remplie par le produit de contraste et séparée par un fin liseré muqueux du contraste intravésical (fig. 4-53, 4-54), avec une éventuelle lacune dans l'urétérocèle en rapport avec une lithiase radiotransparente. La dilatation est généralement modérée, parfois limitée au tiers inférieur de l'uretère ou même absente ne nécessitant alors pas de traitement en l'absence de signe clinique ou de retentissement sur le haut appareil.

FIG. 4-53. - Urétérocèle gauche avec dilatation modérée d'amont.

FIG. 4-54. - UIV.Urétérocèle bilatérale (a) avec distension d'amont plus marquée à gauche (b).

Le traitement est bien différent dans les urétérocèles orthoptiques où la cystoscopie montrant bien l'orifice punctiforme de l'urétérocèle généralement de petite taille permet éventuellement une incision endoscopique, du traitement des urétérocèles ectopiques où seront nécessaires une héminéphrectomie polaire supérieure avec urétérectomie en cas de pyélon détruit et un éventuel geste complémentaire sur l'uretère du pyélon inférieur s'il existe un reflux.

DYSTROPHIE KYSTIQUE

Appelée aussi pyélo-urétérite kystique ou dégénérescence kystique de la voie excrétrice, cette affection bénigne atteint surtout l'uretère, mais peut s'observer aussi au niveau de la vessie, avec en particulier une atteinte des méats urétéraux responsable éventuellement d'une dilatation sus jacente.

Il s'agit d'une multitude de kystes muqueux, sessiles ou pédiculés, de contenu séreux en rapport avec l'accumulation d'une substance mucoïde au centre d'amas cellulaires, plus particulièrement au niveau des nids de von Brün. Ces lésions acquises se rencontrent essentiellement lors d'infections urinaires chroniques sans que la pathogénie des kystes soit élucidée.

Le diagnostic est radiologique, reposant sur l'UIV qui montre des lacunes arrondies de 1 à 5 mm de diamètre donnant un aspect vermoulu à l'uretère (fig. 4-55). Les kystes urétéraux sont généralement d'aspect typique, en éliminant facilement des microcalculs radiotransparents, des encoches vasculaires ou un papillomatose diffuse et, sur l'UPR, des bulles d'air qui sont mobiles. Les lésions sont difficilement visibles au niveau de la vessie et l'atteinte des méats urétéraux est surtout de diagnostic cystoscopique.

FIG. 4-55. - Pyélourétérite kystique.

Les multiples images lacunaires sont disséminées jusque sur les tiges calicielles.

La lésion est de découverte fortuite sur l'UIV ou révélée par une hématurie, des douleurs, une infection urinaire ou des troubles mictionnels dont la relation avec les lésions kystiques n'est pas prouvée.

LITHIASE DE LA TERMINAISON URÉTÉRALE

Il s'agit d'une lithiase enclavée dans le méat urétéral, généralement mise en évidence au cours ou décours d'une crise de colique néphrétique avec un oedème du méat urétéral bien visible en échographie par une voussure endoluminale de la paroi vésicale centrée par la lithiase et souvent la visibilité des derniers centimètres de l'uretère (fig. 4-56). L'échographie montre en outre la dilatation éventuelle du haut appareil en amont, ce que peut confirmer l'UIV avec les clichés de face et oblique, après miction, et une opacification correcte de l'uretère distal (fig. 4-57).

FIG. 4-56. - Lithiase enclavée dans le méat urétéral droit avec oedème modéré en coupe transverse (a) et parasagittale droite (b).

FIG. 4-57. - UIV. Lithiase enclavée dans le méat urétéral gauche avec stase d'amont.

Parfois la lithiase est enclavée depuis un certain temps dans le méat urétéral avec une disparition de l'oedème et sans retentissement sur le haut appareil. Un contrôle par voie endovaginale est souvent utile (fig. 4-58). Des études en doppler-couleur du jet urétéral ont été proposées. Il est parfois difficile de différencier, en l'absence d'oedème, un polype calcifié juxta-méatique d'une lithiase enclavée, lorsquent manquent les arguments cliniques.

FIG. 4-58. - Echographie endovaginale montrant la lithiase (è) au contact du méat urétéral et l'uretère peu dilaté (ð).

Le traitement est soit médical en attendant l'expulsion spontanée de la lithiase, soit chirurgical (méatotomie endoscopique) en fonction de l'intensité du syndrome douloureux, de l'importance de la stase du haut appareil, et surtout de la survenue de phénomènes infectieux. Une méatotomie est parfois nécessaire lors de l'ensablement de l'uretère pelvien dans le décours d'une lithotriptie extra-corporelle.

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