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Place de l’IRM dans l’imagerie urologique

Jean-François LAPRAY Uroradiologue, Auteur de “ Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme ” Masson, Paris


Questions par le Pr François Haab

CONSTAT : Est-il licite d’opérer une femme pour un trouble de la statique pelvienne sans imagerie ?

J’aurais bien évidemment tendance à répondre non, surtout si l’on adhère à la conception globale du pelvi-périnée avec une compétition entre les prolapsus des 4 étages (urologique, gynécologique, proctologique et péritonéal), si l’on tient compte de la variabilité de l’examen clinique et de ses difficultés éventuelles, d’un taux élevé de réintervention pour récidive (29% dans l’article de Olsen en 1997), et si l’objectif n’est pas de corriger toutes les anomalies mais de les dépister avant une décision chirurgicale nuancée, à la carte qui reste fondée sur la clinique.

L’imagerie apporte des documents, une référence et assez souvent une stadification différente qui s’explique par la visualisation (et non une palpation) des organes, sans refoulement, pendant la défécation ou la miction.
Bien sûr, je suis radiologue, mais quel chirurgien digestif se passerait d’une échographie devant une cholécystite même typique, voire une appendicite ?

Je pense en outre que tout opérateur bénéficie d’une réflexion individuelle sur sa pratique et qu’une iconographie pré- , voire même parfois post-opératoire rentre dans cette démarche. L’imagerie adaptée est un plus.

CONSTAT : Selon vous quel bilan d’imagerie faut-il faire avant d’opérer une patiente pour incontinence d’effort ?

Si l’IUE est pure, facilement rapportée à des antécédents obstétricaux, sans aucun autre signe urinaire associé, avec un interrogatoire et un examen clinique typiques, l’imagerie n’est pas indispensable. L’échographie cervico-urétrale dynamique peut être un utile complément morphologique de l’examen clinique et dans une certaine mesure du bilan urodynamique pour quantifier l’existence d’une hypermobilité cervico-urétrale.

CONSTAT : Les examens à réaliser sont-ils les mêmes lorsqu’il s’agit d’une incontinence récidivée ?

Dans le cas d’une incontinence d’effort récidivée, l’imagerie me semble indispensable. Avec en premier lieu une cystographie rétrograde dynamique et mictionnelle : en effet, elle apporte la dynamique vésicale au repos et en poussée, la situation et la morphologie du col et de l’urètre en miction, outre l’aspect de la vessie en réplétion (capacité, aspect du détrusor), le résidu post-mictionnel et les signes associés (reflux, lithiases, etc...). Cette cystographie n’est, en cas de prolapsus, que le premier temps d’une colpocystodéfécographie dont la défécographie (avec une opacification de l’intestin grêle effectuée par une simple ingestion barytée avant l’examen, puis une opacification vaginale et rectale) est le deuxième temps. L’IRM dynamique peut être un bon complément de la cystographie dans l’appréciation globale du pelvis, et en particulier de la recherche d’une élytrocèle.

N’oublions pas le rôle de l’échographie en particulier pelvienne (volume utérin, tumeur ovarienne etc...), ni les pièges classiques : fistule vésico-vaginale, abouchement ectopique de l’uretère, etc... où l’imagerie a bien sûr un rôle important.

CONSTAT : Existe-t-il un intérêt spécifique à associer dans le même temps l’examen urodynamique et l’imagerie ?

Il a été démontré que le couplage urodynamique et imagerie améliore les performances de l’un et de l’autre. L’idéal est évidemment et en théorie la réalisation simultanée de ces deux examens, ce qu’offre la vidéourodynamique. Celle-ci a aussi ses limites dans des images scopiques de médiocre qualité.

C’est pourquoi la réalisation en deux temps, donc plus facile quel que soit l’endroit, avec une imagerie de meilleure qualité, a aussi ses avantages si la technique est rigoureuse.

CONSTAT : L’échographie endovaginale est-elle un examen fiable pour les béances cervicales ?

Le problème est délicat car c’est celui des artefacts de l’échographie. En clair, oui pour les opérateurs rompus à cette méthode, et qui possèdent de solides connaissances urodynamiques. Mais d’une part, la voie endovaginale est plus génératrice d’artefacts que les autres voies d’abord échographiques (introïtale, périnéale ou transrectale). Et d’autre part, l’image de la vésicalisation urètrale en miction est un élément majeur de ce diagnostic. Or, bien que possible en échographie, l’étude mictionnelle est peu réalisée en routine, ce que l’on comprend bien. Enfin, il n’y a pas de standardisation des techniques et des mesures.

CONSTAT : Quel est le meilleur examen pour quantifier ou plus généralement explorer une cystocèle : cystographie, colpocystogramme ou IRM ?

En ce qui concerne la quantification, il ne s’agit pas à mon avis d’un problème d’examen mais de qualité de la poussée abdominale. En effet, la seule preuve d’une poussée efficace en imagerie, s’il n’y a pas d’enregistrement manométrique simultané, est la défécation. Il est fréquent de voir une cystoptose de stade 2 en poussée, et de stade 3 en défécation. Notons aussi que beaucoup de femmes utilisent la poussée abdominale en miction, ce que favorise peut-être l’atmosphère de l’examen radiologique. Il semble, et il est logique que l’IRM dynamique avec défécation en décubitus minore un peu le degré de ptose par rapport à la position assise. En tout cas, il est indispensable, quelle que soit la méthode que la vessie soit très peu remplie.

CONSTAT : Pratiquement comment se déroule une IRM faite pour un trouble de statique pelvienne ?

Depuis 4 ans, je réalise une IRM dynamique qui comporte une défécographie. Après un interrogatoire et un examen clinique rapide ( touchers pelviens), j’opacifie le rectum avec du gel d’échographie et j’explique à la patiente le déroulement de l’examen, en vérifiant en particulier (+++) qu’elle est capable d’exécuter une poussée efficace. Le contact verbal est maintenu pendant tout l’examen par l’intermédiaire d’un casque auditif. Je réalise des séquences avec la répétition de coupes très rapides (< 2 s) d’abord sagittales en dirigeant les efforts de la patiente jusqu’à obtenir, si possible, l’évacuation complète du rectum. L’examen est complété par une séquence morphologique sur le pelvis.
D’autres équipes ne réalisent pas de vidange rectale active mais effectuent pendant les effotrs de poussée le refoulement successif des différents prolapsus avec une valve de spéculum.

CONSTAT : L’IRM est -elle plus performante que l’examen clinique pour différencier les cystocèles centrales ou latérales ?

L’IRM permet une appréciation des moyens de soutien et n’a probablement pas encore exploité toutes ses possibilités, mais il n’existe pas actuellement, à ma connaissance, d’imagerie validée pour le diagnostic de défect paravaginal.

CONSTAT : Peut-on considérer l’IRM comme un examen validé pour les troubles de la statique pelvienne et si oui sur quels paramètres ?

L’IRM reste actuellement un examen en évaluation pour les troubles de la statique pelvienne. Il existe par exemple plusieurs méthodes de stadification. Elle apparaît cependant comme l’examen de l’avenir, par la vision globale dynamique et morphologique qu’elle apporte des 4 compartiments et des moyens de soutien. Les comparaisons entre l’IRM dynamique avec évacuation et la colpocystodéfécographie, et, j’insiste, si les deux méthodes sont effectuées de façon très rigoureuse, ne montrent pas de différence significative de l’évaluation en dehors d’une minoration de la ptose des prolapsus (de l’ordre de 1,5 cm) en IRM puisque celle-ci est effectuée en décubitus.

CONSTAT : L’interprétation d’une IRM effectuée dans ce contexte est-elle opérateur dépendant ou bien pensez vous qu’il existe actuellement suffisamment de critères objectifs pour parler de standardisation ?

La réalisation de l’examen est, comme pour tous les examens nécessitant une coopération active de la patiente, opérateur-dépendant. Il est possible sur les images de détecter certaines mauvaises conditions d’examen : vessie trop pleine, effort de poussée insuffisant ...

CONSTAT : Quelles sont les limites actuelles de l’IRM ?

Elle a l’inconvénient, pour l’instant, d’être réalisée en décubitus (tant que les aimants ouverts permettant des séquences mictionnelles et de défécation en position assise ne sont pas disponibles en pratique courante), d’avoir une accessibilité limitée par le nombre des appareils et le prix de l’examen qui la font réserver actuellement aux cas complexes et notamment lorsqu’il s’agit d’explorer une récidive et à l’évaluation clinique.

CONSTAT : Comment avez vous réglé le problème de la standardisation de l’effort de poussée abdominale et comment vous assurez vous qu’il s’agit bien d’un effort de poussée maximal ?

A mon avis, la seule preuve d’un effort de poussée maximale est l’évacuation du gel rectal.

CONSTAT : L’IRM a-t-elle une place pour l’exploration d’une incontinence d’effort ?

En l’absence de prolapsus associé ou suspecté et d’antécédent d’intervention sur la statique où elle peut représenter le complément de la cystographie, il ne me semble pas qu’actuellement l’IRM dynamique ait sa place dans l’ exploration de l’incontinence urinaire d’effort. L’IRM montre bien la cystoptose et la mobilité du col mais ne permet pas actuellement d’étude mictionnelle. Les études sur la morphologie du sphincter (en échographie et en IRM) n’ont pas encore d’application pratique. Je ne peux qu’insister sur l’intérêt de la cystographie et de l’échographie pour la mobilité cervico-urétrale et sur le rôle capital des clichés mictionnels.

CONSTAT : Dans les cas où il existe une suspicion de pathologie urétrale diverticulaire par exemple, quel est selon vous l’examen de référence ?

L’échographie endocavitaire (endovaginale ou transrectale) représente la première méthode d’imagerie à mettre en œuvre pour l’étude morphologique péri-urétrale, et bien évidemment en cas de suspicion de diverticule. Elle a l’avantage de montrer la totalité du diverticule même s’il est invisible à la cystographie, que ce soit de façon partielle (sédiments purulents, cloisons) ou totale (obstruction du pertuis).

La cystographie dynamique et mictionnelle reste utile dans un deuxième temps pour sa vision du col, de l’urètre en miction et des facteurs d’incontinence.
L’IRM n’a sa place que lors d’une cartographie pré-opératoire d’autant plus que le diverticule est haut situé, cloisonné, présente un prolongement antérieur pré-urétral, ou est “ récidivant ”.

CONSTAT : En conclusion quelle évolution à court terme envisagez vous pour l’imagerie de la statique pelvienne ?

Il semble exister un regain d’intérêt pour l’imagerie sans doute motivé par une meilleure perception de l’interdépendance des différents étages du pelvi-périnée, par l’évolution des techniques radiologiques (défécographie dans l’étude radiologique de la colpocystodéfécographie) ainsi que par l’apport de l’échographie et l’IRM dynamiques qui sont plus « anatomiques » et initient une étude des moyens de soutien. L’examen idéal associerait bien sûr l’étude morphologique et fonctionnelle par la modélisation de l’image, mais cette évolution n’est pas à court terme. La panoplie associant la radiologie, l’échographie et l’IRM, utilisées à bon escient est actuellement satisfaisante pour une équipe coordonnée.
Constat n°16 2003