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Sténoses de l’urètre

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 5 par J-F Lapray


B) STÉNOSES DE L'URÉTRE

DÉFINITIONS

La fréquence des sténoses de l'urètre féminin reste discutée. En effet, à côté des très rares sténoses congénitales persistant chez l'adulte et en dehors de lésions post-traumatiques, l'accord n'est pas unanime sur leur définition. En fonction des écoles, le diamètre du calibreur à boules dont le ressaut atteste la sténose est pour certains de 10 à 14 ch, pour d'autres supérieur à 20 ch.

L'objet de l'imagerie n'est pas de déterminer les critères et les indications thérapeutiques découlant du calibrage instrumental urologique. Il faut rappeler que le calibre normal de l'urètre chez la femme adulte est de 26 à 30 ch et que la région du méat urétral est une zone moins distensible qui pour certains n'évoque un rétrécissement serré que lorsqu'une sonde de 10 ch n'est pas admise.

CLINIQUE

Le contexte clinique est variable et peut correspondre à une dysurie (qui peut aussi s'expliquer par un défaut de contraction du détrusor), des infections urinaires à répétion, des vulvovaginites, un syndrome douloureux protéiforme (« syndrome urétral »).

IMAGERIE

Sur le plan de l'imagerie, la cystographie mictionnelle est actuellement le seul moyen d'apprécier le calibre urétral. L'échographie mictionnelle, peu diffusée en pratique, est en outre responsable d'artéfacts de compression par voie endovaginale (fig. 5-7). L'imagerie en coupes (échographie endovaginale et IRM) est par contre nécessaire dans toute la pathologie péri-urétrale (tumeurs, diverticules, abcès...).

FIG. 5-7. - Miction avec et sans tampon vaginal.

La présence d'un tampon vaginal (qui pourrait simuler une sonde échographique endocavitaire) est responsable sur la cystographie de profil d'une dysectasie urétrale et d'une ascension du col vésical (a) qui disparaissent après ablation du tampon (b).

Diagnostic

Les sténoses peuvent s'observer sur tout le trajet urétral du col au méat et apparaissent surtout fréquentes au niveau de la moitié distale de l'urètre. Mais il faut noter que le calibre urétral est tributaire de la motricité vésicale (détrusor faible ou hyperactif) ainsi que du relâchement de la tonicité du sphincter strié (fig. 5-8). Il existe de fréquentes divergences entre l'aspect radiologique et le calibrage instrumental.

FIG. 5-8. - Distension cervico-urétrale avec miction d'aspect explosif sur tous les clichés : sténose du méat (è) ou méat normal avec urètre d'amont distendu ? Le calibrage est nécessaire.

Il est donc nécessaire pour porter le diagnostic de sténose organique sur le plan radiologique d'observer une rupture de calibre franche s'accompagnant d'une distension d'amont, avec des clichés de qualité technique irréprochable lors d'une miction bien établie (3 à 4 clichés mictionnels sont nécessaires pour juger d'une miction). Il est aussi plus prudent de parler de dysectasie urétrale si un ensemble d'éléments séméiologiques patents ne sont pas réunis ou sont d'importance modérée.

Localisations

Les clichés permettent de préciser le siège de la sténose :

- antérieur (mais l'on sait que l'urètre antérieur est faiblement opacifié lors de l'initialisation et de l'interruption de la miction) (fig. 5-9, 5-10), parfois très segmentaire : méatique ou rétro-méatique (fig. 5-11, 5-12, 5-13).

FIG. 5-9. - Sténose de l'urètre antérieur avec distension du col et de l'urètre postérieur.

FIG. 5-10. - Col forcé, distendu en amont d'une sténose de l'urètre antérieur. Pas d'antécédents chirurgicaux ou neurologiques.

FIG. 5-11. - Sténose du méat avec distension urétrale, cervicoptose et vésicalisation de l'urètre.

FIG. 5-12. - Sténose du méat.

FIG. 5-13. - Sténose du méat.

Dysurie et infections urinaires. Distension cervico-urétrale majeure. Sondage impossible lors du bilan urodynamique.

- sténose cervicale isolée, rare en l'absence d'antécédent d'intervention de colposuspension (fig. 5-14, 5-15). Il est parfois difficile de faire la différence avec un col forcé au dessus d'une dysectasie diffuse (fig. 5-16).

FIG. 5-14. - Sténose du col après fronde.

FIG. 5-15. - Importante dysectasie du col par fronde.

FIG. 5-16. - Col d'aspect forcé en amont d'une dysectasie diffuse de l'urètre.

- sténose diffuse de l'urètre, volontiers associée à une sténose du col, surtout rencontrée chez la femme ménopausée (fig. 5-17, 5-18, 5-19).

FIG. 5-17. - Dysectasie cervico-urétrale « post-ménopausique ».

FIG. 5-18. - Dysectasie cervico-urétrale diffuse modérée.

FIG. 5-19. - Dysectasie cervico-urétrale majeure et irrégulière. Passé d'infections urinaires. Incontinence mixte.

- sténose à la partie moyenne de l'urètre, dite « du strié » qui doit être interprétée avec prudence en l'absence d'un cadre neurologique (fig. 5-20).

FIG. 5-20. - Sténose « du strié » (è) avec distension de l'urètre postérieur et urètre antérieur filiforme. Vessie neurologique.

Étiologies des sténoses

L'intérêt de l'imagerie par rapport au calibrage instrumental est de pouvoir mettre en évidence les sténoses fonctionnelles liées à une diminution de calibre du fait du trouble statique urétral (cervico-cystoptose).

Les sténoses organiques

Elles peuvent être intrinsèques ou extrinsèques.

Sténoses intrinsèques

- tumeur de l'urètre ou extension d'une tumeur de voisinage (vessie, vagin, vulve, utérus) parfois ectropion ou caroncule urétrale. Le prolapsus d'une urétérocèle ne se rencontre pratiquement pas chez l'adulte.

- calculs et corps étrangers

- diverticule, skénite ou abcès des glandes de Skène (fig. 5-21).

FIG. 5-21. - Dilatation rétroméatique d'aspect diverticulaire avec cloison (è).

- pathologie iatrogène, en particulier après chirurgie de la statique cervico- urétrale responsable d'une dysectasie surtout de la lèvre postérieure du col (fig. 5-22, 5-23). La sténose peut être volontaire dans les injections péri-urétrales pour traiter l'insuffisance sphinctérienne (fig. 5-24). Mais la sténose est involontaire en cas de fronde trop basse (fig. 5-25). A noter que la fronde peut aussi être trop haute (fig. 5-26)... Les lésions peuvent êtres dues à des sondages répétés, à des séquelles obstétricales, chirurgicales ou radiothérapiques.

FIG. 5-22. - Dysectasie de la lèvre postérieure du col après cervicocystopexie (Burch). L'urètre est verticalisé. Empreinte urétérale.

FIG. 5-23. - Il est difficile dans cette dysurie de faire la part entre la dysectasie de la lèvre postérieure du col liée à l'intervention de Burch et une rigidité de la paroi urétrale.

FIG. 5-24. - Dysectasie du col en miction après injection péricervicale de collagène (è) pour incontinence d'effort par insuffisance sphinctérienne.

FIG. 5-25. - Plicature de l'urètre par fronde trop bas située (è).

FIG. 5-26. - La fronde trop haute divise la base vésicale.

- chez la femme âgée, une carence oestrogénique post-ménopausique est évoquée dans la responsabilité de dysectasies diffuses ou antérieures.

Sténoses extrinsèques

Elles s'observent par compression urétrale dans le retentissement de la pathologie des étages moyen et postérieur du périnée :

- fibrome sur utérus rétroversé, fibrome antérieur du col utérin, prolapsus utérin.

- entérocèle, prolapsus rectal, fécalome

Les sténoses « fonctionnelles »

Elles sont dues au trouble statique vésico-urétral avec une importance variable selon le remplissage vésical, la phase de la miction et l'existence d'une éventuelle poussée abdominale en miction. Elles sont donc secondaires à la cystoptose et leur mise en évidence est largement dépendante de la qualité du détrusor (fig. 5-27). Il existe parfois une plicature du col vésical (fig. 5-28).

FIG. 5-27. - Cervicocystoptose avec plicature de l'urètre en miction chez deux patientes.

FIG. 5-28. - Dysectasie permanente de l'urètre qui parait liée au collapsus des deux berges du col entraîné par la cervicocystoptose de stade 2. Ligne sous-pubienne (---).

A côté des sténoses organiques franches, incontestables que confirme le calibrage instrumental, un aspect dysectasique permanent de l'urètre en miction doit être signalé, en se gardant de conclusions thérapeutiques. Il est cependant possible que certaines sténoses révélées par la cystographie échappent au calibrage quand elles sont régulières, élastiques, sans ressaut au calibreur à boule tout comme dans les dilatations endovasculaires certaines parois artérielles reviennent à leur état initial avec une sténose patente dès le dégonflage du ballonet d'angioplastie. Cette constatation est peut-être à rapprocher de l'hypertonie « sympathique » signalée par les urodynamiciens.

Parfois la cystographie montre le retentissement éventuel : signes de lutte vésicale, RVU, RPM (fig. 5-29).

FIG. 5-29. - 83 ans, infection urinaire et dysurie. (a) miction : sténose de l'urètre antérieur (s) avec distension d'amont. (b) Après miction : vessie de lutte diverticulaire avec résidu de 300 cc (b). Pas d'anomalie neurologique.

En fonction de la localisation de la sténose, une méatotomie ou une urétrotomie interne sont préférables à la dilatation urétrale dont l'effet n'est souvent que transitoire. L'influence bénéfique du traitement des sténoses urétrales sur l'incontinence urinaire a été mise en évidence par Archimbaud et Leriche. Les gestes endoscopiques nécessitent parfois le traitement associé d'une sténose urétrale.

BIBLIOGRAPHIE

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