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Tomodensitométrie de la Vessie


Jean-François Lapray in "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 3, J-F Lapray Ed.


L’examen est réalisé permettant l’injection intraveineuse de 80-100 ml de produit de contraste si la fonction rénale est normale. S’il existe une sonde à demeure, celle-ci doit être clampée avant l’examen. Il faut apprécier lors de l’installation de la patiente une réplétion vésicale suffisante pour l’étude des parois sans qu’une distension trop importante génère des compressions des organes de voisinage ou des artéfacts de mouvements du fait des besoins pendant l’examen.

L’avantage du scanner hélicoïdal favorisant l’étude des adénopathies par une opacification satisfaisante des vaisseaux et l’étude d’une éventuelle hypervascularisation d’une lésion vésicale ou paravésicale pendant l’injection du bolus est bien sûr évidente. L’inconvénient est la nécessité d’un deuxième passage différé pour bénéficier du contraste iodé dans la lumière vésicale qu’offrent d’emblée les scanners conventionnels. En pratique, une première spirale pendant le bolus balayant l’abdomen et le pelvis, suivie d’une deuxième spirale immédiate, ou différée s’il existe un obstacle urétéral, du pôle supérieur des reins à la base vésicale, donne satisfaction (fig. 3-23).

Il est parfois nécessaire de réaliser des coupes avant injection (calcification pariétale, lithiase vésicale ou de la terminaison urétérale, recherche d’une fistule vésico-entérique...). Il peut être utile de modifier la position de la patiente (décubitus latéral, procubitus) pour cerner une lésion par le produit de contraste. Avec un scanner hélicoïdal, on peut utiliser des pitchs supérieurs à 1 mm pour couvrir un grand champ et obtenir de bonnes reconstructions.

Le scanner permet des ponctions-biopsies sur les adénopathies, les masses périvésicales et même parfois vésicales (lorsque l’hypothèse d’une lésion urothéliale a été éliminée) (fig. 3-24).

FIG. 3-23.-Coupes spiralées de la vessie et de l’urètre pendant injection.

Coupes pendant le bolus au niveau du dôme (a) de la partie moyenne (b) des orifices urétéraux (c) et de l’urètre (d).

V : vessie, U : utérus, ur : urètre, rs : rectosigmoïde, d : cul de sac de douglas. 1 : ouraque, 2 : ligament rond, 3 : ovaire droit, 4 : pédicule iliaque externe, 5 : pédicule iliaque interne puis obturateur, 6 : uretère droit (opaque car il contient une sonde JJ), 7 : élévateur de l’anus, 8 : obturateur interne. A noter que l’espace de Retzius en avant de la face antérieure de la base vésicale est virtuel et que ses veines ne sont pas visibles.

FIG. 3-24.-Biopsie d’un masse vésicale sous scanner.

(a) Masse d’environ 40 mm avec un centre hypodense de la face antérieure droite de la vessie au contact d’un foyer inflammatoire après cure de hernie crurale droite, d’aspect extrinsèque et n’évoquant pas une lésion urothéliale à la cystoscopie. (b) Biopsie percutanée (aiguille 16 G avec dispositif automatique). Inflammation non spécifique à l’histologie. Traitement médical.
ANALYSE
La vessie

La paroi vésicale est visible avec une réplétion correcte, d’environ 3 à 4 mm d’épaisseur avec un rehaussement de densité lors de l’injection, mais il n’existe pas de différenciation des différentes tuniques même lors de l’injection en bolus (fig. 3-25). La paroi peut être considérée comme épaissie si elle mesure plus de 5 mm en réplétion. Les contours externes de la paroi (adventice) sont très bien délimités du fait de l’hypodensité graisseuse entourant la vessie. Mais l’étude du dôme et du trigone (coupes parallèles à ces structures, effet de volume partiel) est aléatoire, même sur des reconstructions. L’analyse de la face antérieure, lorsque le contraste a sédimenté, nécessiterait des coupes en procubitus, et celle de la face postérieure est souvent perturbée par l’effet de volume partiel de l’utérus et parfois par l’hyperdensité du contraste déclive. Des fenêtres osseuses peuvent dans ce dernier cas être utiles, de même que pour l’étude de la terminaison urétérale opacifiée (lithiase) ou en cas de parasitage par une prothèse de hanche (fig. 3-26).

En fait, il existe surtout une bonne définition des faces latérales et de l’espace périvésical. Tous ces inconvénients de l’étude pariétale vésicale sont en règle palliés par l’IRM, qui permet toujours des coupes perpendiculaires à la paroi étudiée.

FIG. 3-25.-Paroi vésicale.

Coupe spiralée d’une paroi vésicale d’épaisseur normale (3 mm lors du bolus). Le liquide prévésical (­) correspond à la recoupe de la face antérieure plus haut située de cette vessie distendue et non à une collection de l’espace de Retzius. L’ouraque est visible.

FIG. 3-26.-Fenêtres osseuses.

Coupe au dessus des méats urétéraux en fenêtre normale (a) : les uretères sont visibles (è) mais le contenu de l’uretère gauche dilaté n’est pas analysable. En fenêtre osseuse (b) la coupe montre une lithiase dans un mégauretère sur duplication (l’uretère du pyélon inférieur normal est visible au contact du bord interne de la lithiase).
L’urètre

L’intérêt de la TDM est médiocre pour l’urètre qui apparaît comme une structure tissulaire arrondie homogène et isodense et seules les lésions assez volumineuses pourront en déformer les contours. Dans sa portion distale, l’urètre se confond avec le vagin, le canal anal et les couches musculaires qui les entourent (fig. 3-23).
Les structures de voisinage (fig. 3-23).

Les uretères opacifiés sont visibles comme deux structures très denses punctiformes visibles jusqu’au méat urétéral avec parfois la visibilité du jet de produit de contraste se diluant dans la vessie (fig. 3-27).

FIG. 3-27.-Jet urétéral.

Le jet urétéral gauche d’urine opaque (è) est visible dans l’urine non opacifiée.

L’utérus est une structure dense, de contours réguliers, se rehaussant nettement après injection et l’endomètre est rarement visible. La face antérieure du corps utérin est en rapport intime avec la face postérieure de la vessie et le dôme vésical. La base des paramètres est individualisable à la hauteur du col utérin et les ovaires sont parfois repérables en particulier par la présence d’un follicule bien visible. Il peuvent simuler une adénomégalie au contact du pédicule iliaque interne. Chez la femme maigre, le vagin se différencie mal du bord postérieur de la vessie et de l’urètre.

Les ligaments ronds sont visibles comme des structures partant de la face latérale du corps utérin en direction du canal inguinal. Les ligaments utéro-sacrés, de même que les autres structures musculotendineuses périnéales sont mal individualisables sauf la partie verticale de l’élévateur de l’anus et les muscles obturateurs internes.
Les espaces périvésicaux

Leur connaissance, permet de déterminer l’origine d’une collection ou d’un déplacement de la vessie (fig. 3-23).

- les espaces extrapéritonéaux

La vessie, l’ouraque et les artères ombilicales oblitérées sont situés dans l’espace sous-péritonéal et entourés par le fascia ombilicovésical. Ce fascia délimite en avant et latéralement un large espace potentiel, l’espace prévésical ou espace de Retzius, comblé par du tissu graisseux et surtout de volumineuses veines, où peuvent s’accumuler des collections. En arrière de la vessie, la partie inférieure de l’utérus est située dans l’espace périvésical.

- les espaces intrapéritonéaux

Ils constituent un important espace potentiel pour l’accumulation d’ascite et sont séparés de l’espace extrapéritonéal par la mince couche du fascia ombilicovésical et/ou du péritoine. Ils sont constitués en avant par l’espace supravésical et les fossettes inguinales médiane et latérales, plus en arrière par le récessus vésico-utérin puis le récessus recto-utérin ou cul-de-sac de Douglas. Celui-ci communique avec les fosses pararectales et ovariennes et est fermé en arrière et latéralement par les lames sacrogénitales.

BIBLIOGRAPHIE

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