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Traumatismes et fistules de l’urètre

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 5 par J-F Lapray


E) TRAUMATISMES ET FISTULES DE L'URÈTRE

 

TRAUMATISMES DE L'URÈTRE

Evidemment moins fréquents que chez l'homme, les traumatismes de l'urètre féminin sont probablement moins rares qu'on ne le croyait il y a quelques dizaines d'années d'une part du fait de l'accroissement des accidents sur la voie publique et d'autre part du fait des progrès de la réanimation d'urgence. Ces lésions sont en effet souvent rencontrées dans des polytraumatismes graves menaçant le pronostic vital immédiat. Leur fréquence est d'environ 4,6 % à 6 %.

Les lésions correspondent à :

- une rupture complète ou partielle de l'urètre, avec parfois fistule urétro-vaginale, à la suite de l'ascension du fémur et du cotyle entraînant le pubis avec traction des ligaments urétraux.

- une désinsertion vésico-urétrale par brusque diastasis de la symphyse pubienne provoquant une rupture des ligaments pubo-urétraux et une désinsertion du diaphragme urogénital.

- une lacération urétrale par un spicule osseux de voisinage.

Elles sont souvent méconnues initialement car dans le contexte d'un polytraumatisme grave, le saignement vaginal est rapporté aux règles et le sondage vésical possible n'élimine pas une rupture urétrale.

L'imagerie doit être considérée dans le contexte d'une salle de déchocage où d'autres lésions vitales doivent prendre le pas sur d'éventuelles lésions urétrales.

L'échographie peut faire suspecter une lésion vésicale associée par la constatation d'un épanchement intra et/ou extrapéritonéal.

Si l'état clinique le permet une cysto-urétrographie, éventuellement couplée avec un scanner sera effectuée d'autant qu'il existe un globe vésical, une hématurie, un saignement vaginal, un sondage difficile, une rupture vésicale associée ou évidement lorsque le sondage vésical ne ramène pas d'urine (fistule urétro-vaginale). La plaie peut-être soupçonnée par l'extravasation périurétrale en particulier s'il existe une lésion de la base vésicale car il est rare que les clichés mictionnels soient possibles.

Secondairement, après traitement des lésions vitales et lorsque la sonde à demeure est enlevée, il est indispensable de réaliser une cystographie mictionnelle (ou une urétroscopie) s'il existe des difficultés à uriner, ou surtout un oedème de la vulve afin de dépister l'extravasation péri-urétrale de produit de contraste ou une fistule urétro-vaginale.

La reconnaissance d'une rupture urétrale et son traitement (intubation ou reconstruction) permettent d'éviter des complications graves à type de septicémie avec gangrène gazeuse et choc septique. Ultérieurement, la cystographie mictionnelle peut objectiver des sténoses urétrales séquellaires ou des images diverticulaires (fig. 5-54). L'échographie urétrale par voie vaginale apport dans ces cas des renseignements sur la structure des tissus péri-urétraux. Dans près de la moitié des cas, une incontinence urinaire séquellaire est décrite en rapport avec les lésions du soutien urétral et de dénervation et des cicatrices fibreuses.

FIG. 5-54. - Diverticule post-traumatique de l'urètre.

Après fracture du bassin et sondages repérés. Noter la forme rectangulaire du diverticule, sans collet, très différent des diverticules d'origine glandulaire.

FISTULES URÉTRO-VAGINALES

Les fistules urétro-vaginales d'origine obstétricale, comme les fistules vésico-vaginales dont elles aggravent la complexité, sont surtout rencontrées dans les pays en voie de développement. Elles peuvent aussi être iatrogènes (chirurgie des diverticules de l'urètre (fig. 5-55, 5-56), suspension par fronde, sphincter artificiel), et parfois favorisées par une radiothérapie préalable dans la chirurgie carcinologique. Les fistules urétro-vaginales peuvent s'observer dans l'évolution des néoplasmes régionaux.

La cystographie mictionnelle de profil permet de préciser le siège exact de la fistule par rapport au col vésical. L'IRM en particulier avec des séquences axiales et sagittales T2 permet de montrer le trajet fistuleux en hypersignal.

FIG. 5-55. - Fistule urétrovaginale.

Cystographie mictionnelle de face. Fistule (è) avec opacification vaginale à partir d'un diverticule urétral incomplètement opéré.

FIG. 5-56. - Fistule urétrovaginale.

Cystographie mictionnelle de profil d'une autre fistule urétrovaginale (è) dans les suites d'une intervention pour diverticule urétral.

Le traitement est chirurgical et consiste à fermer la brèche par un lambeau vaginal. Le résultat est contrôlé par une cystographie mictionnelle.

 

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