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Tumeurs de vessie

Extrait de "Imagerie de la vessie et de la dynamique pelvienne de la femme" Ed. Masson Chap. 4 par J-F Lapray, C. Veyret, P. Dubernard


E) TUMEURS DE VESSIE

J.F. LAPRAY - C. VEYRET - P. DUBERNARD

 

Les tumeurs malignes de vessie sont fréquentes, polymorphes, et d'évolution imprévisible, caractérisée par la fréquence des récidives pour les tumeurs superficielles et le risque métastatique pour les tumeurs infiltrantes.

Elles sont fréquentes puisqu'elles se placent au cinquième rang des causes de décès par cancer.

Le diagnostic de ces tumeurs, dont l'anatomo-pathologie est souvent complexe, repose sur la cystoscopie qui permet les biopsies.

La place des différentes méthodes d'imagerie dans le bilan d'extension et l'orientation des prélèvements a évolué ces dernières années.

ANATOMO-PATHOLOGIE

Ces tumeurs sont très largement dominées par les tumeurs épithéliales (95 %) au sein desquelles les tumeurs à cellules transitionnelles ou paramalpighiennes représentent 90 %.

Elles sont assimilées par certains à une maladie d'organe comme en témoigne la fréquence des localisations multiples et des récidives.

Deux problèmes nosologiques méritent d'être précisés :

- Le terme de tumeur ou carcinome urothélial englobe l'ensemble des tumeurs épithéliales, tous grades confondus, y compris les formes atypiques comme les adénocarcinomes.

- L'appellation carcinome intègre, dans la littérature anglo-saxonne, les lésions strictement bénignes que sont les papillomes dont la définition histologique est précise (nombre de couches cellulaires inférieur à 7) et qui sont susceptibles de récidiver.

Les tumeurs de l'ouraque sont en règle des adénocarcinomes.

Macroscopie

Leur siège est surtout le trigone et le bas-fond vésical.

Elles présentent deux aspects principaux :

- Un aspect papillaire avec des franges fines et déliées reposant sur un pédicule étroit en faveur de la bénignité,

- Un aspect charnu et massif, hypervasculaire, à implantation large et sessile en faveur de la malignité.

Tous les intermédiaires existent entre ces deux extrêmes.

L'extension locale se fait vers la lumière vésicale et la muqueuse avoisinante réalisant parfois une papillomatose vésicale. Elle peut se faire en profondeur, signe constant de malignité. Le franchissement de la membrane basale est le premier stade de l'infiltration. Avant, on parle de tumeur superficielle.

L'extension régionale se fait vers les ganglions ilio-pelviens et lombo-aortiques.

Les métastases atteignent préférentiellement l'os et les poumons.

Microscopie

Trois paramètres apparaissent essentiels car ils déterminent le pronostic, le traitement et la surveillance : le type cellulaire, le degré de différenciation et l'importance des atypies cellulaires.

Le type cellulaire

On distingue deux grands groupes :

- Les tumeurs épithéliales (urothéliales), 95 %, dont la majorité (90 %) est représentée par le carcinome à cellules transitionnelles.

Ces lésions sont caractérisées par la fréquence des récidives et des localisations multiples.

Les 10 % restants de ces tumeurs épithéliales correspondent à des carcinomes épidermoïdes, adénocarcinomes, carcinomes indifférenciés.

- Les tumeurs mésenchymateuses, 5 %, qui peuvent provenir de tous les constituants du mésenchyme sont bénignes ou malignes : léiomyome, léiomyosarcome, fibrome, fibro-sarcome, myxome, myxosarcome, rhabdomyosarcome, mélanome...

Le degré de différenciation cellulaire et d'atypies cellulaires permet de préciser une gradation de malignité qui va de G1 à G3.

Stadification histopathologique des tumeurs

La classification de Jewett-Strong et Marshall a été abandonnée au profit de la classification de l'Union Internationale contre le Cancer en sachant que le T est apprécié à partir de l'examen clinique (et radiologique) et le pT à partir des données de l'examen microscopique des pièces de résection ou de cystectomie (fig. 4-66).

Le stade histo-pathologique correspond donc à l'appréciation de l'atteinte en profondeur. Deux barrières semblent avoir une valeur pronostique :

- le franchissement de la lamina propria, qui correspond au passage du stade pTis ou pTa à pT1 et où l'atteinte du chorion sépare donc les lésions superficielles des lésions infiltrantes.

- le dépassement de la couche musculaire superficielle (> pT2). L'atteinte de la graisse péri-vésicale aggrave considérablement le pronostic et fera souvent surseoir à la cystectomie.

La barrière importante pour la décision chirurgicale se situe entre pT2 et pT3a.

T T0 : pas de tumeur

pTis : carcinome in situ

pTa : papillaire, non invasive

pT1 : infiltration de la lamina propria

pT2 : couche musculaire superficielle

pT3a : couche musculaire profonde

pT3b : extension extravésicale

pT4a : extension au vagin et l'utérus (prostate)

pT4b : extension à la paroi pelvienne ou abdominale.

N N0 : pas d'atteinte ganglionnaire

N1 : un seul ganglion homolatéral

N2 : ganglions multiples controlatéraux ou bilatéraux

N3 : ganglions régionaux fixés

M M0 : pas de métastase

M1 : métastase à distance

FIG. 4-66. - Classification TNM des tumeurs de vessie.

La cytologie urinaire

L'urocytogramme repose sur l'étude des cellules cancéreuses spontanément évacuées et examinées après coloration de Papanicolaou. Cette technique est très spécifique et très sensible en cas de carcinome de haut grade et de carcinome in situ (CIS), beaucoup moins en cas de papillome et de carcinome ulcéré ou infiltrant recouverts d'un exsudat inflammatoire.

Cette étude cellulaire permet de différencier le CIS du carcinome invasif. Il existe naturellement des passages d'une forme à l'autre voire du papillome caractérisé par une instabilité cellulaire au CIS.

La fréquence des CIS, latents cliniquement (25 %), a pu faire discuter un dépistage systématique, ce que ne semble pas justifier la fréquence de l'affection dans la population générale. En revanche, pour certaines professions à risques comme les travailleurs de l'industrie chimique ou les porteurs d'affection chronique de la vessie, un tel dépistage semble justifié.

Si la spécificité avoisine les 100 %, la sensibilité pourra atteindre 90 % si l'on prend soin de renouveler au moins 3 fois les prélèvements.

Enfin parfois, seule l'irrigation vésicale forçée après mise en place d'une sonde permettra par l'abrasion épithéliale qui l'accompagne, de trouver les cellules pathologiques.

La cytométrie en flux

Beaucoup plus riche en cellules que la cytométrie classique car le recueil est effectué par irrigation saline au cours de la cystoscopie, cette technique permet de réaliser un histogramme des DNA cellulaires dans l'échantillon.

La génétique moléculaire

Elle a une place d'avenir dans l'appréciation de l'agressivité et du pronostic des lésions.

DIAGNOSTIC D'UN CARCINOME A CELLULES TRANSITIONNELLES DE LA VESSIE

Epidémiologie

Trois fois plus fréquents chez l'homme que chez la femme, il s'agit dans 75 % des cas d'une atteinte superficielle, dans 20 % d'une forme invasive et dans 5 %, il existe des métastases d'emblée.

La fréquence de cette affection est variable selon le pays, selon la région, selon le mode de vie, selon les habitudes alimentaires.

De très nombreux agents sont considérés comme cancérigènes. Au premier rang de ceux-ci le tabac, mais aussi de multiples substances chimiques notamment celles comportant des amines aromatiques (naphtilamine, benzidine, biphényl,...), subtances rencontrées dans de nombreuses industries (chimie, peinture, textile, travail du cuir, imprimerie,...). Le cancer de la vessie est, dans certains cas, considéré comme une maladie professionnelle. La cyclophosphamide, substance immuno-suppressive utilisée comme antimitotique, possède un haut risque d'induction de cancer de vessie.

L'irritation chronique, avec ou sans facteur anatomique favorisant (diverticule, extrophie, calculs) fait, par la dysplasie qui l'accompagne, le lit du cancer.

Un terrain familial peut parfois être retrouvé.

En zone d'endémie bilharzienne, les tumeurs vésicales sont fréquentes.

La place de l'oncogénèse virale, avec notamment le rôle des papillomavirus avec ou sans expression clinique, est discutée.

Les circonstances de découverte

Dans l'immense majorité des cas, il s'agira d'une hématurie mais parfois une cystite ou de vagues douleurs pelviennes motiveront la première consultation. Actuellement, il n'est pas rare qu'une échographie pelvienne découvre fortuitement ou sur des signes peu spécifiques une lésion.

Le premier bilan

Après un examen clinique soigneux, il comportera une cystoscopie généralement précédée de l'étude cytologique et de l'échographie.

L'échographie

L'objectif de l'échographie est de préciser le volume de la tumeur, son extension transpariétale, le retentissement sur le haut appareil, les lésions de voisinage et de la cavité abdominale.

La lésion

La lésion est typiquement une excroissance échogène (fig. 4-67, 4-68), parfois hyperéchogène, mais sans cône d'ombre, relativement facile à mettre en évidence jusqu'à des lésions d'environ 5 mm de diamètre si la vessie n'est pas remaniée chez une patiente non obèse. La mobilisation permet généralement d'éliminer une lithiase ou un caillot. Le diagnostic est beaucoup plus difficile pour les tumeurs planes ou peu saillantes, qui même étendues peuvent échapper à l'examen.

FIG. 4-67. - Polype de la partie gauche du trigone.

Échographie percutanée (a) et endovaginale (b). Lésion non infiltrante.

FIG. 4-68. - Échographie. 2 polypes au contact du col vésical.

Extension locale

L'échographie ne permet pas de distinguer les différentes couches de la paroi mais la rupture du liseré hyperéchogène évoque une lésion infiltrante en particulier quand elle s'accompagne d'une rigidité pariétale en regard d'une base d'implantation large de la tumeur. A un stade de plus, la déformation vésicale est mieux visible que l'extension graisseuse sauf dans les très volumineuses tumeurs (fig. 4-69).

L'extension à l'uretère est facilement identifiable (uretère dilaté venant buter sur la lésion) et toujours péjorative (en faveur d'une lésion infiltrante) (fig. 4-69, 4-72).

FIG. 4-69. - Tumeur infiltrante avec extension urétérale.

Tumeur infiltrante de la partie gauche du trigone avec extension à la terminaison urétérale gauche. (a) échographie. Uretère gauche (è). (b) UIV : rein gauche non fonctionnel, volumineuse lacune irrégulière de la corne gauche. IRM en coupe axiale T2 (c), T1 avec injection de Gadolinium (d) et dynamique avec suppression de graisse (e).

L'échographie endovaginale (ou endorectale) affine le diagnostic en précisant l'extension transpariétale pour l'étude des lésions du trigone, en particulier des méats urétéraux et de l'extension au col vésical (fig. 4-67). Elle peut être utile dans la détermination du point de départ gynécologique ou vésical de lésions très volumineuses, qui restent d'appréciation parfois délicate.

L'échographie par voie endovésicale permet d'obtenir des images très précises, individualisant les différents couches de la paroi vésicale. Sa corrélation avec l'étude anatomopathologique est bonne dans les tumeurs sans extension musculaire (stades Ta et T1 qu'elle ne peut toutefois pas différencier) (fig. 4-70) ainsi que dans les tumeurs avec extension musculaire (stades T2 et T3) (fig. 4-70) mais elle ne possède qu'une sensibilité de 70 % dans les tumeurs ayant infiltré la graisse périvésicale, surtout du fait de la haute fréquence des sondes. Le caractère invasif et la nécessité de disposer d'une sonde spécifique ont limité la diffusion de cette exploration.

FIG. 4-70. - Voie endovésicale.

(a) Tumeur papillaire non infiltrante. (b) Tumeur infiltrante avec extension en profondeur dans la paroi vésicale (stade >T2).

 

Extension régionale, étude des reins et de la cavité abdominale

La mise en évidence des adénomégalies est surtout fonction de la morphologie de la patiente et sont cherchées le long des axes iliaques et de l'aorte avec une rentabilité souvent médiocre.

L'échographie est très importante pour rechercher une dilatation urétéropyélocalicielle. S'il existe une dilatation pyélo-calicielle sans atteinte manifeste du méat urétéral, ceci orientera vers la recherche d'une lésion urétérale associée. Exceptionnellement, l'échographie pourra évoquer une lésion d'origine urothéliale sur le système pyélocaliciel. L'examen est complété par une exploration du reste de la cavité abdomino-pelvienne.

Au terme de ce bilan, deux situations cliniques schématiques peuvent être individualisées

- on est en présence d'arguments en faveur d'une lésion superficielle : typiquement grade cytologique faible à l'urocytogramme, lésion de petite taille ou inaperçue à l'échographie, sans retentissement sur le haut appareil ; tumeur papillaire à la cystoscopie. Elle bénéficiera d'un traitement par voie endoscopique associé éventuellement à un traitement intra-vésical. Ce que va confirmer la résection endoscopique en montrant un grade faible (G1) et un stade superficiel (pTa).

- on est en présence d'une lésion plus invasive qui impose un bilan d'extension : typiquement grade cytologique élevé ; lésion volumineuse à l'échographie avec éventuelle extension graisseuse visible ou retentissement pariétal vésical ou retentissement sur le haut appareil ; tumeur bourgeonnante ou ulcéronécrotique à la cystoscopie.

Tous les intermédiaires existent entre les aspects bénins et malins.

La gravité de l'évolution des tumeurs infiltrantes impose la réalisation de traitements lourds dont la morbidité et la mortalité ne sont pas négligeables. Il existe donc un choix parfois difficile entre un traitement conservateur éventuellement insuffisant ou un geste radical précoce mutilant. Le bilan initial et en particulier la détermination du degré d'infiltration de la tumeur vont largement conditionner l'indication thérapeutique. Le bilan d'extension devra dans la mesure du possible précéder la résection endoscopique.

Bilan d'extension

L'urographie intra-veineuse

L'examen comportera une étude du haut-appareil sous différentes incidences, avec et sans compression. Les films en couche mince, en début de remplissage vésical et après miction sont les plus utiles pour l'étude de la base et de la face postérieure. La mobilisation de la patiente est indispensable pour dérouler successivement les faces de la vessie, et préciser l'état des terminaisons urétérales.

L'examen aura comme objectif :

- l'analyse de la lésion;

- la recherche d'autres localisation urothéliales, et l'appréciation du retentissement sur le haut-appareil.

En outre, l'UIV participera à la surveillance sous traitement avec le dépistage d'autres localisations urothéliales.

L'analyse de la lésion

Les tumeurs végétantes apparaissent comme des images lacunaires de contours plus ou moins réguliers, que la mobilisation et l'échographie différencient facilement d'un corps étranger intra-vésical ou d'une lithiase radiotransparente (fig 4-71, 4-82).

FIG. 4-71. - UIV. Polypes de la face latérale droite.

Des signes d'infiltration pariétale évoquent la malignité (fig. 4-69, 4-72)

- épaississement de la paroi vésicale;

- disparition de la ligne graisseuse en regard de l'implantation tumorale;

- disparition de l'expansion normale de la paroi avec une zone rigide et irrégulière;

- dilatation urétéropyélocalicielle ou au maximum rein non fonctionnel.

FIG. 4-72. - Tumeur du trigone. Stade T4.

(a) UIV : dilatation urétéropyélocalicielle droite et rein gauche non fonctionnel. Lacune mal visible de la base. (b) Échographie, coupe transverse : tumeur infiltrante avec extension vers les terminaisons urétérales (è). IRM T2 axiale (c) et sagittales (d) : tumeur avec extension à l'utérus (è) et (e) dilatation urétérale gauche (è). Pelvectomie antérieure : stade pT4.

Recherche d'autres localisations urothéliales

L'UIV reste la méthode initiale pour rechercher d'autres localisations sur l'épithélium urinaire. Son intérêt a toutefois été remis en cause dans le bilan initial du fait de la faible incidence de tumeurs urothéliales du haut appareil concomitantes de la découverte de tumeurs vésicales (0,3 à 1,7 %). Son intérêt n'est cependant pas remis en cause dans les tumeurs vésicales multifocales avec RVU, ou dans la documentation morphologique du haut appareil avant cystectomie radicale. Toutes les lacunes ou irrégularités des cavités excrétrices devront faire l'objet d'une corrélation en échographie et éventuellement en tomodensitométrie (kyste ou tumeur, lithiase radiotransparente, empreinte vasculaire).

Dépistage de l'apparition d'autres localisations

Une surveillance des cavités hautes est souhaitable après le traitement initial d'autant que l'atteinte vésicale initiale est multifocale. Il semble que le CIS soit plus souvent en cause que les formes infiltrantes dans ces localisations à distance.

L'examen tomodensitométrique

L'acquisition spiralée (collimation de 7 à 8 mm et pitch de 1,5 mm) en profitant d'un seul bolus permettant d'étudier l'ensemble de la cavité abdominopelvienne est complétée par une nouvelle spire balayant de façon différée l'ensemble de l'appareil urinaire, du pôle supérieur des reins à la base vésicale. Outre l'étude hépatique, la première spire permet l'étude des aires ganglionnaires et de la tumeur vésicale, tandis que la deuxième spire précise les lacunes des voies excrétrices et la dilatation urétéropyélocalicielle par le contraste endoluminal. Parfois l'examen bénéficie d'une spire centrée sur la vessie avant injection, ou d'une série avec réinjection et des coupes plus fines (5 mm), voire d'acquisitions en procubitus ou latérocubitus, ou d'un balayage thoracique. Des reconstructions coronales, sagittales et obliques peuvent faciliter l'interprétation de certaines images du dôme, de la base et de la jonction urétéro-vésicale.

La lésion

La tumeur apparaît avec une densité modérée (50 U) souvent isodense à la paroi, se rehaussant faiblement après injection. Il existe parfois un centre nécrotique dans les volumineuses tumeurs. Il n'est pas rare qu'un caillot au contact de la tumeur majore le volume tumoral (fig. 4-73). Les atteintes superficielles se manifestent parfois par une irrégularité pariétale dénuée de toute spécificité.

L'extension locale

L'appréciation de l'extension intra-pariétale n'est pas fiable car la différenciation des différentes couches de la paroi n'est pas possible et les stades T1, T2 et T3a sont confondus (fig. 4-73, 4-74).

FIG. 4-73. - TDM. Volumineux polype de la face postérieure gauche avec caillot au contact et rigidité pariétale au voisinage de l'implantation. Sonde à demeure. Histologie : stade

FIG. 4-74. - TDM. Tumeur de la partie droite du trigone avec extension à l'uretère.

Théoriquement, l'absence d'épaississement de la paroi en regard d'une base d'implantation tumorale bien limitée ou un épaississement d'aspect souple et régulier sont en faveur d'une absence d'infiltration. A l'inverse, l'aspect bombé, irrégulier de la paroi, une raideur segmentaire ou une ombilication sont en faveur d'une extension aux couches musculaires. En pratique leur interprétation doit être prudente.

Par contre, le scanner montre généralement bien l'extension graisseuse (stade T3b) avec une irrégularité du bord externe de la paroi s'accompagnant d'une densification de la graisse ou parfois même une masse tumorale transpariétale évidente (fig. 4-75).

FIG. 4-75. - TDM. Stade T3b.

Volumineuse lésion du dôme et de la face latérale droite avec extension graisseuse et adénomégalies de voisinage. Confirmation histologique.

Mais dans tous les cas il existe une surestimation fréquente (liée aux zones inflammatoires ou aux séquelles de biopsie ou de traitement antérieur).

L'extension régionale

L'extension dans un uretère dilaté est généralement bien visible contrairement à l'extension au col vésical du fait de l'effet de volume partiel.

Pour le stade T4a (extension aux organes de voisinage) l'appréciation d'une extension au vagin et à l'utérus est difficile du fait de la pauvreté en graisse, d'autant que l'utérus est souvent asymétrique. De même, l'extension et parfois même la visualisation des tumeurs de la base et du dôme est médiocre du fait du parallélisme des coupes avec le plan de la paroi en cause.

Pour l'extension à la paroi pelvienne, le stade T4b est reconnu avec une masse fixée, non mobile aux changements de position, avec disparition de la graisse, et un rehaussement souvent hétérogène. Il existe parfois une lyse osseuse au contact.

L'étude ganglionnaire

La TDM a supplanté la lymphographie qui outre son caractère invasif, sa réalisation difficile et son absence de spécificité, n'étudie pas les relais précoces. A l'étage pelvien, les adénopathies sont à rechercher :

- dans le territoire iliaque externe : le long de l'axe iliaque externe;

- dans le territoire obturateur : sur les coupes passant par le toit du cotyle;

- dans le territoire iliaque interne : au contact de la bifurcation iliaque en dessous de l'articulation sacro-iliaque;

- dans le territoire iliaque primitif : sous la bifurcation aortique.

A l'étage abdominal, les adénopathies sont cherchées le long de l'aorte.

Les adénomégalies apparaissent comme une masse, au contact d'un vaisseau, d'environ 10 mm de petit axe (ou de 8 mm si elle est arrondie) et leur étude est facilitée par l'opacification vasculaire que permettent les scanners spiralés. Elles apparaissent parfois comme une masse polycyclique, qui peut être hétérogène. Mais le critère de taille d'une part ne permet pas de différencier les adénopathies envahies des adénopathies inflammatoires, et d'autre part méconnaît les adénopathies envahies mais de taille normale. Il est parfois difficile en pratique de différencier une adénopathie hypervasculaire d'un vaisseau. Le scanner permet toutefois une parfaite approche balistique pour la cytoponction ganglionnaire (fig. 4-76).

FIG. 4-76. - Adénomégalie obturatrice droite. Cytoponction sous scanner.

Tumeur rétractile de la face postérolatérale droite avec dilatation urétérale. a : adénomégalie obturatrice droite (è). b : ponction.

L'étude abdominale est surtout utile dans les tumeurs évoluées ou pour préciser des lésions découvertes à l'échographie. Elle mérite d'être complétée par une spire thoracique dans les tumeurs évoluées ou lorsque les antécédents tabagiques sont patents.

La TDM est indiquée pour déterminer le volume-cible en cas de radiothérapie. Elle est réalisée dans des conditions de réplétion vésicale superposables à celles choisies pour la mise en route de l'irradiation.

Dans le suivi thérapeutique, des scanners (thoraco)abdominopelviens itératifs seront indiqués en fonction de l'évolution.

L'IRM

Sa place est devenue majeure.

Les antennes

Aux antennes corps sont venues s'ajouter les antennes de type « phased array » et endocavitaires. La possibilité de coupler différentes antennes doit permettre d'associer leurs avantages respectifs.

Les séquences

La séquence initiale pondérée en T1 en spin-écho dans le plan axial balayant largement le pelvis permet surtout une étude des aires ganglionnaires du pelvis et le repérage de la lésion pour définir l'orientation des plans de coupes des séquences ultérieures qui seront dirigées perpendiculairement à la lésion.

En effet le repérage de la lésion est possible en T1 par rapport à l'hyposignal de l'urine mais l'isosignal de la tumeur par rapport à la paroi vésicale ne permet pas d'étudier son extension pariétale (fig. 4-78) sauf dans les volumineuses tumeurs s'étendant largement dans l'hypersignal de la graisse périvésicale (fig. 4-81).

Les séquences fast-spin-écho permettent en pondération T2 d'obtenir un nombre suffisant de coupes fines en un temps acceptable. Les séquences en écho de gradient en pondération T2 bénéficient d'un effacement de la graisse.

Les séquences orientées perpendiculairement à la lésion permettent une localisation précise et une appréciation de l'extension de la tumeur qui est en hyposignal par rapport à l'urine et surtout en hypersignal relatif par rapport à la bande d'hyposignal « musculaire » de la paroi. La rupture de la bande d'hyposignal signerait donc un stade >T3a tandis que son respect un stade <T2 (fig. 4-77, 4-78, 4-79, 4-80, 4-81). Mais cette appréciation dont on connaît l'impact important sur la décision chirurgicale connaît des faux négatifs dans les stades T3a débutants et des faux positifs en particulier en cas de phénomènes inflammatoires ou de remaniements post-biopsiques ou thérapeutiques même anciens.

FIG. 4-77. - IRM. Polypes de la vessie.

IRM en séquence T2 chez deux patientes différentes en coupe axiale (a) et sagittale (b). Excellente conservation du liseré d'hyposignal. Confirmation histologique : stade pTa dans les deux cas.

FIG. 4-78. - Tumeur polypoïde de la face postérolatérale gauche.

IRM en coupe axiale T1 (a) et T2 (b) avec conservation du liseré d'hyposignal, petite rigidité segmentaire : stade < T2. Résection : stade pT1.

FIG. 4-79. - Volumineuse papillomatose.

Volumineuse tumeur en coupe axiale T2 (a), sagittale T2 (b) et sagittale T1 après injection de Gadolinium (c). Malgré le volume de la tumeur, la paroi vésicale apparaît respectée. Confirmation par résection complète de la tumeur (pTa).

FIG. 4-80. -Tumeur intra-diverticulaire.

IRM, coupe axiale T2. Tumeur (è) avec extension à la graisse dans un diverticule de la face latérale droite d'une vessie de lutte. Cystectomie totale.

FIG. 4-81. - Volumineuse tumeur de la face antérieure de la vessie.

IRM en coupe axiale T1 (a) et T2 (b) avec rupture du liseré et extension à la graisse périvésicale : T3. Histologie : pT3b.

L'injection de contraste

En pondération T1, les séquences après injection de contraste et suppression de graisse sont intéressantes pour apprécier l'extension périvésicale mais peu performantes pour l'étude des modifications superficielles et l'appréciation de l'extension pariétale (fig. 4-79).

Actuellement, l'utilisation de l'imagerie rapide permet d'obtenir de nombreuses coupes fines (1.5 mm) avec une durée de séquence acceptable (8 minutes) pour une éventuelle étude dynamique de la prise de contraste par la lésion (fig. 4-69, 4-82). Ces séquences nécessitent une immobilité parfaite de la patiente autorisant la réalisation de soustraction. Les séquences dynamiques seraient utiles pour l'étude des atteintes superficielles et l'appréciation des atteintes ganglionnaires.

FIG. 4-82. - Papillomatose vésicale.

(a) UIV : multiples images lacunaires. IRM en coupe axiale T1 (b), avec injection de Gadolinium (c) et dynamique (d) montrant le rehaussement du signal tumoral sans signe d'infiltration.

Ces séquences se justifient par l'existence au sein des tumeurs de vessie d'une néogénèse vasculaire dont l'importance serait, pour certains, corrélée à « l'agressivité » de la lésion. Il semblerait que l'étude dynamique de l'invasion vasculaire de la paroi vésicale permette de distinguer, en fonction de la chronologie, une néogénèse tumorale d'une réaction inflammatoire. Cette particularité serait applicable à l'étude des ganglions où elle permettrait d'évoquer l'existence de métastases sur des ganglions de taille normale.

Mais l'étude dynamique allant jusqu'à deux images par seconde n'est aujourd'hui possible qu'en monoplan. Le développement d'une imagerie dynamique multicoupes permettra une exploration satisfaisante de l'ensemble du volume tumoral et des aires ganglionnaires.

La place respective de la TDM et de l'IRM

Le scanner et l'IRM sont fiables dans la détection des lésions, en sachant que l'IRM est largement supérieure pour l'étude des tumeurs du dôme et de la base.

Par contre, le staging offert par le scanner ou l'IRM, malgré la visualisation en IRM de la bande musculaire d'hyposignal en T2 et les séquences dynamiques en T1 avec injection de Gadolinium ne peut en aucun cas remplacer la résection-biopsie car la surestimation du stade est fréquente. En effet, la paroi vésicale est fine et permet très difficilement de différencier les stades T2 et T3a : la différenciation des couches, impossible au scanner, apparaît aussi impossible en routine en IRM. Le rôle de ces examens est cependant majeur pour orienter le site des biopsies les plus profondes.

Le scanner et l'IRM apprécient bien les stades élevés (T3b et T4). L'apport des antennes phased-array reste discuté. Même dans ces stades élevés, des modifications vésicales ou périvésicales inflammatoires, des remaniements post-biopsiques restent difficiles à différencier d'une tumeur infiltrante. La tomographie à émission de positron (PET) n'apparaît pas supérieure au scanner et à l'IRM pour la stadification.

Si l'on dispose d'une IRM, sa spécificité tissulaire supérieure et les études multiplans permettent d'apporter des informations supérieures à celles fournies par la TDM et aussi semble t-il pour l'étude ganglionnaire.

Les métastases

Les métastases sont surtout osseuses (clichés simples, scintigraphie, IRM) hépatiques (échographie, TDM, ponction cytologique) et pulmonaires (clichés simples, TDM).

Au terme de ce bilan

Outre l'apport de la cytologie urinaire, les examens d'imagerie auront pu apporter des éléments péjoratifs et approcher une stadification. Il permettent de guider les prélèvements en ajoutant à la vision endoluminale de la cystoscopie celle du versant externe de la paroi (fig. 4-83).

La résection transurétrale reste l'examen qui affirme le diagnostic et précise l'extension locale.

- elle doit être réalisée de façon systématique avec résection de la partie saillante (grading), de la zone d'implantation (staging), de la muqueuse périphérique et à distance (biopsies étagées), permettant de définir les différents types de lésions malignes : grades 2 et 3 et stade selon l'infiltration pariétale;

- elle bénéficie de l'imagerie en coupe qui orientera vers la résection plus profonde dans certaines zones (fig. 4-83).

FIG. 4-83. - Intérêt de l'IRM avant les biopsies.

Cystoscopie : plusieurs papillomes visibles. IRM, coupes frontales T2 montrant (a) au niveau du dôme le papillome le plus volumineux (ð) avec respect de l'hyposignal pariétal, mais révélant surtout (b) la lésion la plus infiltrante, située sur la face latérale droite (è) à développement extraluminal vers la graisse. L'importance de cette lésion est sous-estimée en cystoscopie. L'IRM permet d'orienter le site des biopsies les plus profondes, confirmatives (>pT2) dans cette zone.

La patiente refuse la cystectomie. 2ème IRM 3 mois plus tard avec extension de la lésion (T) à l'utérus (U), à l'uretère droit (è), à l'urètre, avec ascite (ç) sur coupe axiale T2 (c) et frontale T2 (d). f : fibrome utérin. Pelvectomie antérieure pour douleurs (stade pT4).

Indications thérapeutiques et surveillance du traitement

Méthodes

Traitement endoscopique

- La résection transurétrale est le geste le plus fréquemment réalisé, à visée à la fois diagnostique (biopsie) et thérapeutique pour les tumeurs de petite taille. Elle doit être réalisée de façon méthodique avec des prélèvements séparés de la partie superficielle, exophytique de la tumeur et une résection en profondeur de la zone d'implantation pariétale. Elle est limitée par le risque de perforation en particulier dans la portion mobile (dôme). Les prélèvements biopsiques à la pince sont systématiquement associés dans la zone péri-tumorale, à distance et au niveau de l'urètre sous-cervical.

- La simple fulguration-coagulation complète la résection et n'est qu'exceptionnellement utilisée de façon isolée, car comme la vaporisation au laser-yag, elle prive de matériel histologique, mais elle peut être utile pour traiter une petite récidive d'aspect bénin en ambulatoire chez une patiente fragile.

Traitement chirurgical

- La taille vésicale simple est abandonnée car elle comporte un risque élevé de greffes pariétales;

- La cystectomie partielle enlève une collerette pariétale péritumorale au niveau de la portion mobile de la vessie et en particulier du dôme vésical, en association avec l'implantation de tubes vecteurs pour une curiethérapie interstitielle (Iridium);

- La cystectomie totale avec lymphadénectomie ilio-obturatrice est associée à une hystérectomie avec colpectomie antérieure emportant l'urètre jusqu'au méat. Elle est suivie d'une dérivation externe non continente (urétérostomie cutanée trans-iléale selon la technique de Bricker) ou continente à l'ombilic (poche de Koch ou de Mainz). Parfois une dérivation interne (sigmoïdienne ou rectale) est proposée à condition que le sphincter anal soit compétent et, dans quelques cas, l'urètre sous-cervical est conservé permettant de réaliser un remplacement vésical et de restaurer la fonction mictionnelle.

La radiothérapie

Elle peut être proposée à visée palliative, adjuvante ou curatrice (45 à 65 Gy), isolée ou associée, en pré ou post-opératoire, sous forme de radiothérapie externe, de curiethérapie (Iridium) ou de radiothérapie intra-opératoire.

La chimiothérapie

Par voie systémique, elle associe : Méthotrexate, Vinblastine, Adriamycine et Cisplastyl dans des protocoles de référence (MVAC ou MVC). En intra-vésical, la Mitomycine C est proposée concurremment à l'immunothérapie (BCG).

Les associations de radio-chimiothérapie après résection endoscopique s'intégrent dans des protocoles de traitements conservateurs.

Indications

Elles dépendent du grade tumoral et de l'infiltration pariétale, de la taille, du nombre des lésions et de leur localisation ainsi que de l'âge, de l'état général et du choix éclairé du patient.

- Les tumeurs superficielles sont traitées par voie endoscopique pure lorsqu'il s'agit de lésions bénignes (Ta G1). Un traitement endovésical (Amétycine ou BCG-thérapie) complètera la résection des lésions récidivantes, multifocales ou de grade élevé (Ta,T1- G2 ou 3 et CIS);

- Les tumeurs infiltrantes (T2-T3a) uniques et de petite taille (inférieures à 3-4 cm) peuvent faire l'objet d'un traitement conservateur :

. résection endoscopique « agressive » associée à une radiothérapie +/-chimiothérapie, ou une radiothérapie intra-opératoire pour les tumeurs de la base.

. cystectomie partielle et Iridium pour les tumeurs du dôme.

- Les tumeurs infiltrantes (T2 à T4-N0-M0) volumineuses, (supérieures à 4-5 cm) bénéficient d'une cystectomie totale avec lymphadénectomie et dérivation (externe ou interne ou un remplacement vésical).

- Une radio-chimiothérapie sera proposée chez les patientes métastatiques, inopérables ou refusant la chirurgie et parfois comme traitement adjuvant après cystectomie totale.

Surveillance

- les tumeurs superficielles sont surveillées par un urocytogramme, une échographie vésicale et une cystoscopie trois à quatre fois pendant la première année puis tous les six mois ultérieurement.

Une UIV doit être proposée tous les ans ou deux ans, surtout en cas de récidive, pour déceler une éventuelle tumeur sus-jacente des voies excrétrices supérieures.

- les tumeurs infiltrantes sont également surveillées par un urocytogramme, une échographie vésicale et une cystoscopie après traitement conservateur.

Une TDM ou une IRM est souhaitable pour apprécier une récidive loco-régionale ou à distance, avec une fréquence selon le niveau de risque ainsi que chez les patientes ayant subi une cystectomie totale.

LES AUTRES TUMEURS

Elles représentent un diagnostic différentiel du carcinome à cellules transitionnelles de la vessie.

Les autres tumeurs épithéliales

Les adénocarcinomes

Ils peuvent être primitifs, originaires soit de l'ouraque soit de la vessie, ou en rapport avec une extension d'une tumeur de voisinage (colon, ovaire, col utérin). Les calcifications sont fréquentes (fig. 4-84).

FIG. 4-84. - Adénocarcinome vésical primitif.

TDM avant (a) et pendant injection (b) chez un homme. Calcifications péritumorales (è) et rectitude de la paroi avec infiltration (ð).

Le développement initialement extra-vésical des tumeurs de l'ouraque explique leur découverte souvent à un stade avancé. Par rapport à une tumeur primitive, la tumeur de l'ouraque est évoquée sur le siège médian d'une masse principalement extravésicale avec un éventuel bourgeonnement vésical au niveau du dôme. Le diagnostic (échographie, TDM, IRM) n'est pas toujours facile avec un kyste infecté de l'ouraque à paroi épaisse d'autant que le contingent extravésical de la tumeur peut être partiellement kystique.

Les tumeurs du dôme vésical, assez mal analysées en TDM, méritent parfois l'association de plusieurs explorations à la fois d'imagerie (IRM, lavement opaque) et endoscopiques (cystoscopie, coloscopie) pour déterminer l'origine colique ou vésicale de la lésion.

Les carcinosarcomes

Rares (moins de 0,5 % des cancers de vessie), plus fréquents chez l'homme, révélés par une hématurie, ce sont des tumeurs polypoïdes à large base d'implantation, à croissance rapide et dont le pronostic est celui d'une tumeur agressive. La lésion est composée de deux contingents de haut grade de malignité l'un épithéliomateux et l'autre mésenchymateux.

Histologiquement le recours à la microscopie électronique et à l'immuno-histochimie est parfois indispensable au diagnostic.

Le diagnostic évoqué, seul un traitement précoce peut donner une chance de guérison à ces patients.

Les carcinomes épidermoïdes

Rares en Europe où ils représentent 3 à 7 % des tumeurs épithéliales, ils sont beaucoup plus fréquents en pays d'endémie bilharzienne.

Ces lésions ont un aspect ulcéreux ou nécrotique, plutôt qu'exophytique. Elles sont volontiers infiltrantes et de pronostic péjoratif (fig. 4-31).

Cette affection, caractérisée par sa richesse en kératine, est parfois à rapprocher du carcinome verruqueux. Cette variété de carcinome malpighien s'observe dans des localisations buccales, vaginales et laryngées et péri-anales. Rare au niveau de la vessie, elle est exceptionnelle en l'absence de bilharziose.

Le diagnostic à l'imagerie pourrait être évoqué par l'aspect polylobé de la lésion dû à la juxtaposition de masses arrondies. L'absence d'atteinte ganglionnaire et métastatique justifie une excision locale parfois large (cystectomie).

Se rapproche également de ces affections, le condylome acuminé, maladie d'origine virale, à transmission sexuelle, rare au niveau de la vessie contrairement à l'urètre. L'aspect va de petites végétations de 2 à 3 mm jusqu'à une masse solide, unique ou multiple, sans caractéristique à l'imagerie. Le diagnostic est endoscopique. Le traitement local ne met pas à l'abri du risque de récidive ou de cancérisation qui justifie une surveillance soigneuse.

L'adénome néphrogénique

Il est exceptionnel. Macroscopiquement, la lésion est analogue à un adénocarcinome, mais il s'agit d'une lésion bénigne souvent secondaire à une inflammation.

Le papillome inversé

Affection rare, cette lésion bénigne peut présenter un caractère infiltrant et polypoïde. L'aspect histologique reste voisin des papillomes.

Les tumeurs vésicales non épithéliales

Elles sont multiples, peu fréquentes et dominées par les tumeurs mésenchymateuses. Bénignes ou malignes, elles s'intègrent parfois dans une maladie de système.

Les léiomyomes

C'est la plus fréquente des tumeurs bénignes de la vessie. A prédominance féminine, elle survient entre 30 et 50 ans. De topographie péri-trigonale, elle peut-être endo-vésicale (63 %), intra-murale (7 %) ou extra-vésicale (30 %).

Volontiers longtemps silencieuse, cette lésion peut se révéler par une dysurie, une hématurie voire une incontinence.

Bien limitée, de contours réguliers à l'UIV, souvent homogène en échographie, la lésion est faiblement rehaussée par l'injection en TDM (fig. 4-85).

FIG. 4-85. - Léiomyome vésical.

TDM. La lésion de contours très réguliers peut être réséquée totalement par voie endoscopique.

La tumeur est en isosignal T1 et T2, mais peut présenter des territoires de dégénérescence kystique avec hypersignal en pondération T2. Ses contours sont volontiers réguliers.

La biopsie devra être suffisamment profonde, permettant le diagnostic avant un traitement qui se limitera parfois à une énucléation.

Les phéochromocytomes

Ils représentent 1 % de tous les phéochromocytomes. Ils sont développés aux dépens de fibres sympathiques de la paroi vésicale et prédominent sur le dôme et le trigone. Ils apparaissent parfois dans le cadre d'une maladie générale : neurofibromatose, Von Hippel-Lindau, Sturge-Weber. Plus fréquents chez les sujets jeunes, ils peuvent cependant survenir à tous les âges de la vie.

Lors d'une hématurie, le diagnostic sera évoqué en cas de contexte clinique d'hypersécrétion de catécholamines : céphalées, tachycardie, sueurs, d'autant plus typiques que déclenchées par la miction. La grossesse constitue chez la femme la circonstance de découverte dans 25 % des cas.

Lésion de contours réguliers à l'UIV et à l'échographie, son caractère hypervasculaire peut apparaître à l'écho-doppler couleur ou par l'intense rehaussement lors de l'injection en TDM. En fait seuls deux examens possèdent une valeur diagnostique réelle : l'IRM avec présence d'une lésion en signal intermédiaire en T1, hyperintense T2 et prise de Gadolinium et la scintigraphie au méta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG), très performante dans la recherche des cellules chromaffines.

Un monitoring soigneux est nécessaire lors de toute exploration agressive.

Le traitement est en général chirurgical (cystectomie partielle) sauf lorsque la lésion est manifestement maligne (cystectomie avec curage ganglionnaire), ce qu'a du mal à préciser l'histologie. Un bilan annuel de surveillance est donc souhaitable.

L'endométriose

Maladie multifocale, elle est fréquente chez la femme en période d'activité génitale ou ayant une hormonothérapie. La localisation vésicale est la plus fréquente sur l'appareil urinaire. La pathogénie reste discutée (propagation de continuité, métaplasie,...).

Se traduisant typiquement par des hématuries concomitantes des règles, elle peut être révélée par des douleurs pelviennes rythmées, une dysménorrhée, une infertilité, une dyspareunie.

Le diagnostic d'endométriose vésicale est plus facilement évoqué dans le contexte d'une endométriose pelvienne où l'examen de référence reste la coelioscopie. La cystoscopie montre les kystes dont la couleur varie du bleu au rouge foncé en fonction de l'importance de l'hémorragie, mais est prise en défaut dans les petites lésions non hémorragiques et non muqueuses.

L'échographie est effectuée par voie sus-pubienne et endo-vaginale car les lésions siègent surtout sur le trigone et la partie postérieure du dôme (fig. 4-87, 4-88). L'étude de la cavité pelvienne, des rapports avec l'utérus à la recherche d'une propagation de voisinage est importante.

Les explorations radiologiques et la TDM sont d'intérêt modeste (fig. 4-86).

FIG. 4-86. - Endométriose vésicale.

(a) Cystographie : lacune mammelonnée de la partie postérieure du dôme (à noter la lithiase urétérale pelvienne droite ayant amené la découverte de la lésion). (b) TDM pendant injection : tumeur modérément hyperdense en regard du corps utérin.

L'IRM est l'examen essentiel. L'exploration effectuée juste après la période des règles porte sur la vessie, le péritoine et l'ensemble des organes pelviens. C'est la présence de sang et la topographie sous-muqueuse de la lésion qui font le diagnostic. Typiquement, on trouve des zones en hypersignal T1 et en signal intermédiaire en T2, qui auront parfois l'aspect d'un épaississement en fuseau (fig. 4-87).

Les récurrences sont fréquentes (fig. 4-88).

FIG. 4-87. - Endométriose vésicale.

29 ans. Hématuries menstruelles. Antécédents d'endométriose pelvienne. (a) Echographie-doppler : tumeur échogène vascularisée de la face postérieure de la vessie. IRM en coupe axiale T1 (b) et sagittale T2 (c) : lésion (è) avec foyers d'hypersignal . Rehaussement du signal en coupe axiale T1 après injection de Gadolinium (d).

FIG. 4-88. - Echographie endovaginale. Récidive d'une lésion d'endométriose (è) de la face postérieure de la vessie.

L'hémangiome

En général de type caverneux, ces lésions, peuvent s'observer isolément ou dans le cadre d'une maladie générale type Klippel-Trenaunay.

Révélée par des hématuries, d'aspect polycyclique à la cystographie ou en échographie, cette tumeur peut présenter des calcifications. Deux examens sont très évocateurs : la cystoscopie qui permet d'observer une tuméfaction polycyclique rougeâtre et l'IRM avec signal bas à intermédiaire en T1 et surtout intense hypersignal en T2.

Une biopsie intempestive peut résulter en une hémorragie importante. Le traitement s'impose, soit cystectomie partielle, soit éventuellement fulguration au laser.

Les autres tumeurs

De très nombreuses autres tumeurs peuvent se localiser à la vessie, mésenchymateuses ou non, bénignes ou malignes : fibrome, neurofibrome (fig. 4-89), rhabdomyosarcome, lymphome...

FIG. 4-89. - Neurofibrome vésical.

TDM. Tumeur homogène de contours très réguliers, ayant bénéficié d'une résection endoscopique.

Les métastases vésicales

Elles sont rares (poumons, sein, mélanome).

L'extension vésicale des tumeurs de voisinage

L'extension à la paroi vésicale d'un cancer du col utérin correspond à un stade IVa conduisant à une radiothérapie ou à une chimiothérapie au lieu de la chirurgie. Si la muqueuse est envahie, le diagnostic évoqué en échographie par une masse intravésicale, est effectué par la cystoscopie avec biopsies. Mais la lésion est indétectable par l'endoscopie lorsqu'elle respecte la muqueuse.

L'échographie en particulier endovaginale peut apporter des éléments dont certains sont dynamiques : la conservation du glissement sur le col utérin de la paroi vésicale refoulée par la sonde endovaginale dans le cul de sac antérieur en coupe sagittale serait en faveur de l'absence d'extension.

La TDM aurait l'intérêt de pouvoir réaliser une exploration abdomino-pelvienne compléte avec des clichés d'UIV en fin d'examen mais apparaît nettement inférieure à l' IRM pour l'appréciation de l'extension locale. La disparition du liseré d'hyposignal en T2 (coupes sagittales) apparaît d'excellente fiabilité (fig. 4-90). L'intérêt de séquences avec gadolinium est controversé.

FIG. 4-90. - Cancer du col de l'utérus. Extension vésicale.

IRM en séquence T2 en coupe axiale (a) et sagittale (b) : le franchissement de la face postérieure de la paroi vésicale est confirmé en cystoscopie.

Les affections vésicales non tumorales

Les affections vésicales pseudo-tumorales comme la malakoplakie, l'amyloïdose, les cystites éosinophiles, les pseudo-sarcomes inflammatoires peuvent poser parfois des problèmes diagnostiques.

 

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